王 勇 汪运节 陈益鸣 孔德林 赵登秋

上海健康医学院附属周浦医院肝胆外科，上海 201318

随着微创理念的迅速普及和腔镜技术的提高，胆总管结石治疗模式也悄然发生了质的改变[1]。从传统的开腹胆道探查、T管引流到腹腔镜下胆道探查、T管引流及腹腔镜下胆道探查、胆道一期缝合。为进一步探讨腹腔镜下胆道探查、胆道一期缝合的疗效及安全性，本文总结了94例腹腔镜下胆道探查的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肝胆外科2014年1月～2017年6月94例因肝外胆管结石行腹腔镜下胆总管探查的病例。患者术前均经B超、CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查证实为胆总管结石，合并有肝内胆管结石或重症胆管炎，肝外胆道有狭窄者除外。按手术方式不同分两组，腹腔镜胆道探查胆总管T管引流组和一期缝合组（以下简称T管组和一期组），两组患者年龄、性别构成、胆总管直径及结石的构成、梗阻性黄疸发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围手术期资料比较

1.2 方法

胆总管一期缝合术前常规禁食。手术方式患者均充分告知并签署知情同意，经医院伦理委员会通过。2014年1月～2017年6月46例一期缝合组均选四孔法，有胆囊者先解剖胆囊三角，游离胆管管后钛夹夹闭暂不离断作牵引用。切开胆管表面浆膜以清晰显露胆总管，电钩纵向切开胆总管前壁，胆道镜术中取石（图1），并观察胆道内无明显结石残留，然后选用4-0强生可吸收线缝合胆总管前壁（图2），要求全层粘膜对粘膜外翻缝合，针距均匀。再切除胆囊。术毕，小网膜孔常规放置引流管。对比观察我科同期腔镜胆道探查手术组，手术后根据患者胆总管不同粗细，常规置入相应不同型号的T管。

1.3 统计学方法

图1 术中胆道镜网篮取石

图2 可吸收线连续缝合胆总管前壁

2 结果

2.1 对围手术期相关指标进行比较

两组在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及取石成功率各方面，差异无统计学意义（P＞0.05），但一期组住院时间明显短于T管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 术后并发症

术后酌情选用合适抗生素且限制性补液，甲磺酸加贝酯连续应用3d。一般术后第一天可进流质，并密切观察腹腔引流液的量及性状，如术后3～5d腹腔引流量少且无胆汁即可拔除引流管。

一期组术后有7例（15.2%）腹腔引流液含胆汁，引流量50～500mL不等，因无腹痛、黄疸不作特殊处理，后逐渐引流消失，术后平均住院时间8.5d。一例因术后发现胆管残余小结石经ERCP+取石后治愈，所有病例术后门诊随访3个月，并复查肝胆B超或行上腹部CT，均未发现胆总管残石。T管组发生并发症9例（18.7%），4例术后出现胆漏，其中3例经保守治疗后痊愈，1例经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+鼻胆管引流一周后治愈；1例放置T管后2d出现胆漏，进行性加重的黄疸，经再次手术发现原T管短臂在胆道内折叠致胆汁引流不畅，重新放置T管引流后痊愈；1例术后造影发现胆管内残留结石，术后50d经T管窦道胆道镜取出；2例分别因术后2个月拔除T管后出现急腹痛、弥漫性腹膜炎，经开腹腹腔引流后痊愈；1例术后第二天T管滑脱，再次进腹手术。临床随访发现T管组术后并发症的发生率明显高于一期组。

2.3 术后随访

所有患者术后门诊随访2～36个月，平均（23.4±4.6）个月。一期缝合组和T管引流组均失访1例，两组随访期间均未出现腹痛、黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎，复查超声和CT未见胆管结石和炎性狭窄或胆管异常扩张。

3 讨论

临床上腹腔镜下胆道探查术后常规放置T管引流具有如下优点：如预防术后胆漏及胆道狭窄、术后经T管造影及处理残石等[2-3]，但也存在某些缺点如术后需长时间带管给患者生活带来不便、胆汁丢失和电解质紊乱、T管早期滑脱导致腹膜炎[4]术后额外增加医护人员对T管护理、造影、拔管等的工作量[5]。加之T管本身作为异物留置在胆道内，亦可引起胆管的炎性改变和诱发结石形成，增加胆道逆行感染和结石复发的机会[6]。

随着外科微创技术的不断进步及缝线工艺的提高，胆总管结石治疗模式已悄然发生了质的改变，临床上已有大宗病例报道胆道探查术后一期缝合是安全可行的[7]。胆总管探查后一期缝合要注重病人的术前检查和病例选择，胆总管探查后一期缝合操作并非高难度，主要与管壁厚薄、缝合技巧、胆管管径大小等有关系，关键是能掌握其手术适应证和技术要领。我们的经验是（1）严格按照适应证选择适宜病例。（2）术前常规行MRCP检查，术前通过核磁共振检查可明确结石大小、数量及胆管直径，有无胆管急性炎症和（或）合并胆管狭窄等，直接为选择合适的病人提供依据，术前预判胆管解剖变异及结石、肿瘤等情况。（3）按结石大小作胆总管前壁精准切开，避免切口过大，导致局部血供障碍。术中取石动作稳准轻柔，主要使用网篮套取结合加压水冲洗，尽量避免采用取石钳或探条反复刺激胆管壁，甚至术中用胆道探条强行将结石推入十二指肠，导致胆胰结合部损伤。术中胆道镜使用应精准，避免反复取石操作。（4）我们选用损伤较小的抗菌薇乔缝线精细连续或“八”字缝合胆管前壁，避免内翻，边距及针距把握在2mm内，减少对胆管壁的切割损伤，收紧缝线时注意缝线松紧适当。（5）缝合完毕，冲洗干净并检查是否存在胆漏，并且小网膜孔放置引流管，监测引流液颜色及量的变化。腹腔镜下胆道探查术后发生胆漏的原因很多，但其主要因素是手术操作技术不当及对病变部位的解剖及病理因素认知不足[8]。临床多见于胆总管一期缝合，无“T”管减压，缝合针距过大、边距不佳，胆管结扎不确切或迷走胆管未结扎，胆总管Oddi括约肌痉挛等。对胆总管探查术后发生的胆漏，如胆总管下端无狭窄或结石引起梗阻，在术后48～72h左右胆漏量多可逐渐减少或自行消失。为防止术后胆漏导致隔下积液、腹腔感染、腹膜炎[9-10]，术中应在小网膜孔处常规放置引流管以策安全。根据本组资料统计，本研究中LCBDE+一期缝合术后胆漏为主要并发症，腹腔镜下探查一期缝合组所有胆漏病例，因无腹痛、发热、黄疸及急性腹膜炎体征，故均未作特殊处理，临床上需严密观察并且保持腹腔引流通畅，待引流量逐渐减少（＜10mL/24h）后拔除引流管，后痊愈。即使发生结石残留，术后亦可通过ERCP微创诊治的办法解决问题。LCBDE+一期缝合一次手术可以解决所有问题，有效减少引流量，缩短了住院时间，减少治疗费用，防止发生逆行感染[11-13]。本研究一期缝合组在术后补液，并发症发生率及住院时间等方面明显少于T管引流组，符合相关的文献报道，但鉴于随访时间不够长，入选样本量不够大及单一中心等因素，所得结论需待更大规模的随机对照研究证实。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查一期缝合具有明显优越性，已被大多数学者所认可[14-15]。对胆总管结石的病例，胆总管探查术后不应强调一律放置T管，只要娴熟掌握腹腔镜和胆道镜操作技能，严格把握手术适应证，结合病情特点，慎重选择个体化手术方式，腹腔镜下胆道探查、胆道一期缝合是安全、有效的。