——廖生武

1 国内外发展现状

欧美国家医联体的信息化发展较为成熟，互联网背景下的分级诊疗、远程医疗、质量管理应用广泛。美国最大健康维护组织(HMO)凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)，截至2017年底共拥有39家医院、682家社区诊所，超过22 000名医生和57 000名护士。凯撒医疗集团执行严格的分级诊疗及转诊制度，会员可通过线上、电话、医生预约就诊，初诊全由全科医生负责，只有疑难杂症才到专科医生处就诊。通过建立的KP Health Connect医疗管理系统，可实现患者诊疗全过程信息化，医务人员可随时查看患者的治疗信息。该系统还可通过智能手机或电脑终端对会员进行营养、疾病预防、戒烟等健康管理[1]。英国NHS体系内的医疗机构实行统一管理，建立了社区医疗服务—地区医院—教学医院三级网络，有明确的分级诊疗和转诊制度[2]。德国的所有医疗机构均实行集团运行机制，集团统一管理内部财务、医疗质量、信息系统等，患者在集团内部实行双向转诊[3]。2018年起，德国所有医疗行业实行数字化办公，包括储存每位公民所有健康信息的电子医疗卡、远程诊疗、医保在线支付等。

国内互联网医疗发展迅速，许多医联体均不同程度开展了互联网医疗相关业务。乌镇互联网医院连接了全国1 187家医联体成员单位和5 850个基层卫生网点，实现了远程诊疗和转诊、远程培训、云病历、云检查检验、云药房和支付结算等[4]。北京儿童医院联合全国20多家儿童医院构建了儿科医联体，建立了“首诊在基层，复杂病例远程会诊，疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式，并提出了医疗质量同质化的理念[5]。上海市第一人民医院、江苏省人民医院、浙江省人民医院、安徽省立医院将联手腾讯成立长三角地区跨区域医疗机构合作组织，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，囊括电子健康卡、智能医学影像、医保支付、远程问诊、技教培训、科研协作等众多医疗环节[6]。

2 互联网+背景下区域医联体医疗质量出现的矛盾问题

2.1 实践经验不足

互联网+背景下的医疗联合体在我国是一个新兴事物，没有经验可以借鉴，是在不断摸索中发展起来的。因此，发展初期必然会出现医联体内各个医院之间融合度差、医疗资源浪费等现象。由于诊疗信息难以共享、医疗质量标准不一致，患者在医联体内医院转诊后，还要重新预约挂号，进行多项重复检查，不仅延长了患者就医时间，也浪费了医疗资源。缺乏有效的双向转诊标准和利益共享机制，致使医生想方设法将患者留在本院医治，甚至疑难杂症也会延缓向上级转诊，从而耽误了治疗的最佳时机，加重了患者病情。

2.2 质量标准不统一

医联体内不仅有三甲医院和二甲医院，也有基层医疗机构，各医院都不同程度开通了互联网挂号、在线就诊等项目。但“线上咨询、线下就诊”的模式衔接程度和方式不规范，容易出现误诊漏诊和病情延误等[7]。医联体内各个医疗机构医疗质量控制标准不同，同一疾病的医疗检查标准、用药规范及治疗规范等均不相同[8]。医疗质量评价标准不统一、检查分析不规范，导致各医院医疗质量参差不齐，难以确保患者享受到相同的医疗质量。

2.3 质量监管较难

医疗质量监管一直是医院管理的弱项，尤其在互联网医疗领域。当前，互联网医疗的提供主体、服务范围、准入程序，还没有明确的法律规定，卫生部门实施监管没有有力依据。通过互联网就医或远程就诊时发生的侵权、纠纷、事故也没有立法规定[9]。医联体内各医院线上预约挂号和诊疗平台独立分散。这种通过独立分散的线上预约挂号和诊疗的患者医疗信息无法得到有效监管，不仅会增加隐私泄露和数据丢失的风险，也难以避免医疗差错，保证患者医疗安全。

2.4 发展经费欠缺

互联网技术在医疗领域的应用方便了群众就医，提高了管理效率，但对资金的需求也越来越大。由于医联体内部融合性较差，而政府投入有限，导致资金缺口过大，影响了发展成效。完善的互联网医疗系统从挂号、分诊、诊疗、数据共享、信息安全等环节的资金投入动辄在百万元以上，而后期维护也是一笔不少的开支，加上技术人员的劳务费，给一些中小医院带来了较大的经济压力。即使这些中小医院挤出部分资金开发互联网医疗平台，由于经费有限，平台的建设质量不高，环节缺少，后期维护较差，这都给患者就医埋下医疗安全隐患。

3 创新互联网+背景下区域医联体医疗质量管理的对策建议

3.1 发挥政府作用，完善医疗质量管理机制

政府要更好发挥行政干预作用，修订完善互联网+背景下医联体协作融合的相关规章制度，实现行政管理一体化和医疗质量管理同质化，将医联体内医疗质量控制标准和评价标准、双向转诊标准、诊疗流程、医疗质量全域实时监控通过制度统一起来。依据各级医疗机构的诊疗水平和特色，确定其在医联体内的职责分工[10]；制定不同种类疾病的双向转诊标准、治疗规范和标准化流程，促进“患者流”合理、平稳、快速；实行一体化的医疗质量控制标准和考核标准，进一步规范线上线下医疗行为，减少医疗差错。发挥政府、市场和医联体单位的多重监管作用，政府负责行政执法监督，市场通过舆论监督进行辅助，医联体内部通过信息平台进行实时监控。

3.2 搭建一体化信息平台，组建内部融合新体系

搭建区域医联体内一体化信息平台，对接各医院信息系统，建设云数据中心，共享医联体内卫生资源、信息资源、服务资源，信息数据实时查询，全程可溯。建设一体化信息平台，患者可预约线上音视频就诊或线下实地就诊，线上就诊可实时查看病历资料，医生可依据患者病情开具电子处方，并连接医联体内距离患者最近的药房进行快速配送。如需进一步到医院就诊，信息平台可自动分配患者至就近医疗机构就诊；线下就诊可依据信息平台实现疾病诊疗介绍、智能导诊分诊、智能提醒、检查检验结果实时查看，减少就诊环节和等待时间；开通远程高清视频会诊、诊断、手术指导、病历讨论，对于重症患者，支持床旁体征参数信息实时传输[11]。医联体内各医院的治疗、护理、手术、药品、影像、检验、病理等信息数据可通过信息平台实时上传至质管部门，后台第一时间完成汇总分析，自动生成医疗质量评价报告。

图1 互联网+背景下区域医联体医疗质量管理提升图

3.3 找准互联网特点规律，开发医疗质量管理举措

医疗质量管理要贴合互联网大数据、云计算、信息共享、移动互联等特点，实施多种管理办法。依据大数据和云计算特点，整合患者就诊信息、体检数据、药品使用等，了解区域内人群发病率、发病特点和趋势，知晓患者全程就医堵点和难点，明确诊疗标准。借助信息共享、移动互联技术，医疗质量可实现在线管理、检查、监控，管理人员和医生登录信息终端，可实时查阅临床诊疗指南和技术操作规范、行业标准、用药原则、临床路径等制度要求；在线检查患者就诊记录、医生查房记录、医疗查对记录、电子病历等医疗文书，还可实时修改、上传文字信息。

3.4 引进互联网信息技术，提高医疗服务效率

开发就诊患者电子标识牌，实现在线建卡、信息存储和查阅、自助体检、自助办理出入院、线上支付。医护人员随身佩戴便携式终端设备，对接患者电子标识牌，对临床患者实行远程监护、动态监测、疾病管理，可随时查看诊疗和住院期间的所有检查、检验、治疗信息和电子病历[12]，并实时更新患者治疗信息，进行患者信息核对。配备病房视频设施，使患者在病房内就可以通过互联网进行视频会诊、诊疗、康复指导。推行手术全过程可视化，不仅能够督促医护人员减少手术误差，也能提高患者对手术的信赖度和降低术前紧张情绪。

3.5 加强多方协作，多渠道引进发展资金

在确保医联体为主导的前提下，积极筹集社会资金，或与第三方合作，建设区域互联网医疗信息平台，引进最新技术。在政府和医联体的引导下，通过争取政策性扶持资金，整合医联体内现有闲置资源，出让无形资产、信用贷款、拍卖引进等方式进行社会捐助和投融资。医联体也可以与大型互联网公司强强联合，共同开发医联体信息平台，明确投资比例和优惠措施，将互联网的优势技术融合进患者就医的所有环节，做到方便、快捷、安全、高效。见图1。

4 互联网+区域医联体医疗质量发展趋势

4.1 医疗质量管理一体同质

在政府支持扶助下，建立“紧密型”医联体，实施一体同质的医疗质量控制标准和考核标准是医联体医疗质量管理发展的趋势。无论从国外成熟模式还是国内部分医联体近年的实践来看，统一标准的医疗质量管理是提高卫生资源合理性和利用率，增强医联体凝聚力，提升各医疗机构的诊疗和护理能力的有力推手[5]，同时也是确保医联体内患者医疗质量安全的最好保证。

4.2 医疗质量监管实时可控

通过移动互联网技术，医院质管部门可以随时抽调医疗数据，第一时间纠正诊疗不准确、用药不合理、文书不规范等现象，及时查看患者对医疗服务的反馈，这种新型的监管模式已被国内外医疗体系认可。韩国HIRA平台正在与各个医院做接口，希望近年能够实现从电子病历系统中直接提取并监测医疗质量数据。德国将医疗指标的数据采集细化到具体患者，目前正在向实时数据采集过渡[14]。不久的将来，医疗质量监管实时可控将成为常规的监管模式，最大程度减少医疗差错，确保患者安全。

4.3 医疗服务流程快捷安全

促进群众安全快捷就医是医改的总体目标之一，也是患者的期待。医联体借用互联网优势，能够进一步优化诊疗流程，实行线上线下同步智能开展。美国凯撒医疗集团每年都有超过50%的初诊是通过线上诊疗平台进行的，2017年共接受了500万次在线预约诊疗，13.2万次视频就诊，开出了2 500万张电子处方[15]，通过互联网看病已成为越来越多患者的选择。运用智能导诊分诊，根据患者需求自动分配最佳医疗资源与诊疗路径，患者从就诊-转诊-入院-出院-后期随访，全程电子信息服务是未来就医趋势。

4.4 医疗数据信息共享可知

患者的就医信息通过云数据中心实时共享、随时查阅是互联网医疗最重要的特点，也是提高诊疗效率最有效的方法之一。加州大学旧金山分校医学院院长罗伯特·瓦赫特在《数字医疗》一书中将目前可预知的医疗卫生信息化过程分为4个发展阶段，即“建库、互联、AI和落地”，他认为美国已完成“建库”，正在实现“互联”、解锁“AI”，也初步涉及第4阶段[16]。我国医疗大数据建设还处于初级水平，仅仅局限于数据采集及信息平台初建，没有形成一个标准化、可复制的医疗健康大数据互通平台[17]。当前，在国家卫生健康战略的推动下，互联网+这股信息化浪潮已势不可挡，医疗数据信息共享也是发展的必然走向。