——程金焱 沈 慧 陈晓虹 邱慧琳

1 选择课题

人工髋关节置换术是通过外科技术把人工关节假体植入人体内，用以解除患者病痛、纠正畸形、恢复功能的一种手术治疗方法[1]。手术成功的关键在于术后肢体功能恢复状况。关节置换术早期的康复训练是保证和巩固手术效果，促进功能康复的重要方法[2]。患者功能锻炼依从性直接影响康复训练计划的落实[3]。调查表明，海口市人民医院骨科中心2017年下半年髋关节置换术患者功能锻练依从率平均值仅48.39%，急需改进。

名词定义：依从性是指患者对规定执行的医疗护理或科研试验措施接受和服从的客观行为和程度[4]。目前，国内外尚无统一评价骨科患者功能锻练依从性的标准。本研究参考相关文献[3，5-6]，从每天锻炼次数、方法、能否主动锻炼、按量完成4方面，将功能锻练依从性分为完全依从、部分依从、不依从3级。完全依从为患者主动性、积极性、自觉性高，主动按时、按次、按量完成规定动作，完成量大于目标量的75%，并且方法正确；部分依从为患者主动性、积极性一般，需要家属或医护人员督促、劝说方能完成规定动作，完成量为目标量的25%～75%；不依从为患者有抵触情绪，拒绝执行或自行减少规定动作，完成量小于目标量的25%。

衡量指标：髋关节置换术患者功能锻练依从率=调查期间髋关节置换术患者功能锻练完全依从例数÷调查期间髋关节置换术患者总例数×100%。

图1 髋关节置换术患者功能锻练依从率低的原因分析

2 现状调查

组员对2018年1月髋关节置换术患者功能锻练依从情况进行统计，髋关节置换术患者功能锻练依从率为37.5%。

3 设定目标

目标值：经过讨论，预计小组能解决问题的50%。根据公式，目标值[7]=现状值+改善值=37.5%+(1-37.5%)×50%=68.75%。据此，将髋关节置换术患者功能锻练依从率设定为68%。

目标可行性分析：据文献报道，与该院同级别医院骨科髋关节置换术患者功能锻练依从性为62.90%[8]。同时，本科室2017年下半年髋关节置换术患者功能锻练依从率最佳水平为66.67%。经小组成员讨论，认为68%的目标完全可行。

4 原因分析(图1)

5 要因确认

经系统图分析，共确定12条末端因素，其中，“患者缺乏家庭支持”“患者自理能力差”“患者高龄”“患者智力障碍”4条因素为小组不可控因素，予以删除。其余末端因素确认过程见表1。

6 制定对策(表2)

7 对策实施

对策一：制定功能锻练规范标准

(1)在国家科技图书文献中心、中国知网、万方数据库、维普数据库，查阅“髋关节置换术”“功能锻练”“康复训练”为主题词的文献，积极循证，依据《人工关节置换术并发症防治及术后康复》[9]制定髋关节置换术患者功能锻练规范标准，在临床试用过程中不断修改、补充、完善，同时邀请医疗、护理、康复专家进行审定。制定规范标准包括：髋关节置换术患者功能锻练标准，护士指导髋关节置换术患者功能锻练工作指引，护士指导髋关节置换术患者功能锻练工作流程，髋关节置换术患者功能锻练路径表，髋关节置换术患者路径式功能锻练执行单。髋关节置换术患者功能锻练路径表由责任护士发放，患者及家属共同参与。责任护士根据功能锻练路径表递进式指导患者进行功能锻练，每天按时、按量督促患者完成功能锻练内容，并在路径式功能锻练执行单上签名，记录执行时间，患者或家属也要签名，悬挂于病床床尾，便于质控员督查。执行单纳入护理病历。

(2)组织全科护士进行规范化培训。晨会后，组织护士学习髋关节置换术患者功能锻练标准等，明确责任护士职责，质控员落实督查。明确奖惩制度，未按要求落实者扣发绩效200元/例。

效果确认：责任护士按规范标准落实率达100%。

对策二：制定功能锻练质控标准

(1)查阅资料，讨论并制定护士指导髋关节置换术患者功能锻练质量评价标准，通过临床试用，不断修改、补充、完善，并邀请医疗、康复和护理专家进行审阅，形成最终细化的质控标准。

(2)就质控标准对全科护士进行培训，促其掌握。

效果确认：质控员使用质控标准落实率为100%。

8 效果检查

小组成员于2018年6月1日-30日对髋关节置换术患者功能锻练依从情况进行统计分析，依从率为81.82%。目标达成率为141.82%，进步率为118.19%。

同时，与活动前比较，小组成员在品管手法运用、沟通协调能力、团队精神、查阅文献能力、发现问题能力、解决问题能力等方面均有明显提升。

9 制定巩固措施

共整理形成6份标准化文件：髋关节置换术患者功能锻练标准，护士指导髋关节置换术患者功能锻练工作指引，护士指导髋关节置换术患者功能锻练工作流程，护士指导髋关节置换术患者功能锻练质量评价标准，髋关节置换术患者路径式功能锻练执行单，髋关节置换术患者功能锻练路径表。同时，将髋关节置换术患者功能锻练依从率纳入骨科中心护理敏感指标进行持续监控。

表1要因确认

序号末端因素确认标准确认方法确认过程确认时间责任人是否要因1患者语言不通患者语言不通对功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员对2018年1月-4月35例髋关节置换术患者功能锻炼依从情况与语言沟通情况进行统计,完全依从21例,语言不通14例。对髋关节置换术患者语言沟通影响功能锻炼依从情况进行X2检验,P=0.483>0.05,无统计学差异2018年4月曾玲否2护士未准确评估疼痛护士未准确评估疼痛对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员对2018年1月-4月护士评估髋关节置换术患者疼痛评分准确情况进行统计,平均准确率为95.27%。对患者疼痛评估准确情况与患者功能锻练依从情况进行统计,绘制散布图,对照散布图典型图谱判定为两者不相关2018年4月符兰汝否3患者担心髋关节假体脱位患者担心髋关节假体脱位对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员对2018年1月-4月35例髋关节置换术患者功能锻炼依从情况与担心假体脱位情况进行统计,完全依从21例,担心髋关节假体脱位5例。对髋关节置换术患者因担心假体脱位影响功能锻炼依从情况进行X2检验,P=1.000>0.05,无统计学差异2018年4月曾玲否4无功能锻练规范标准无功能锻练规范标准对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员现场调查科室专科疾病护理常规、护理工作指引及工作流程,均无指导髋关节置换术患者功能锻练规范标准。对责任护士进行问卷调查,69.70%认为无髋关节置换术患者功能锻练规范标准影响其指导患者功能锻练。对无髋关节置换术患者功能锻练规范标准影响护士指导患者功能锻练情况进行X2检验,P=0.005<0.05,有统计学差异2018年3月沈慧是5护士未掌握功能锻练知识护士功能锻练知识掌握情况对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析现场考核护士髋关节置换术患者功能锻练知识,理论考核成绩≥90分,考试合格率为100%。现场随机考核责任护士指导髋关节置换术患者功能锻练方法,正确率为100%。经调查,责任护士均已掌握功能锻练知识,但2018年1月-4月责任护士分管患者均有功能锻练不依从情况,认为护士功能锻练知识掌握情况与患者功能锻练依从情况不相关2018年4月陈越否6宣教方式单一宣教方式单一对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析经调查,责任护士宣教方式共5种。2018年1月-4月责任护士至少使用4种向35例髋关节置换术患者宣教功能锻炼知识,患者功能锻练知识掌握率为71.43%。对髋关节置换术患者功能锻练知识掌握情况与功能锻练依从情况进行X2检验,P=0.053>0.05,无统计学差异2018年4月程金焱否7功能锻练工具不足功能锻练工具情况对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员现场调查科室现有髋关节置换术患者功能锻炼所需工具,骨科床拉环、骨科床摇手均100%配备且完好备用。2017年2月-2018年2月每日需练习行走的患者数中,最多的为2017年5月15日,有8位患者需练习行走。科室库存助行器15个、拐杖20对,每月清点补充,能满足临床需要。随机抽查发现,髋关节置换术患者均使用工具辅助进行功能锻练2018年3月范忠诚否8无功能锻练质控标准无功能锻练质控标准对患者功能锻练依从率影响程度小现场调查、数据分析小组成员现场调查科室质控资料,发现无髋关节置换术患者功能锻练质控标准。对质控员进行问卷调查,87.5%认为无髋关节置换术患者功能锻练质控标准影响其落实督查职责2018年3月陈晓虹是

表2对策制定

序号要因对策目标措施地点负责人完成时间1无功能锻练规范标准制定功能锻练规范标准规范标准落实率为100%(1)查阅文献,制定髋关节置换术患者功能锻练标准;(2)组织全科护士进行培训;(3)质控员监督落实情况骨科中心沈慧2018年5月31日2无功能锻练质控标准制定功能锻练质控标准质控标准落实率为100%(1)制定髋关节置换术患者功能锻练质控标准;(2)对全科护士进行培训;(3)质控员落实督查骨科中心陈晓虹2018年5月31日

表3活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向选择课题切合实际,是迫切需要解决的问题全员参与活动计划拟定时间分配合理,圈员能按计划执行计划拟定能力需进一步加强现状调查圈员积极参与,多方收集数据未进行分层分析设定目标设定目标切合实际提高圈能力,向更高标准挑战原因分析分析问题时思维严谨,图表运用熟练分析不够全面,部分因素未到末端要因确认确认过程认真严谨,考虑全面依据末端因素对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因知识未完全掌握,需加强学习制定对策能够全面拟定对策对策创意需开拓思维对策实施能根据制定对策有效实施执行力有待加强效果检查根据数据分析改善成效巩固现有效果,持续改进制定巩固措施标准化文件可操作性强严格执行,将标准落实圈会运作情形圈会气氛融洽,圈员积极参与需提前通知会议时间及议题

10 总结与下一步打算

活动检讨与改进见表3。

下一期活动主题：提高骨科中心床位周转率。