——罗秀梅 马秋霞 杨 帅

紧密型医联体主要以产权为纽带，实施人、财、物统一管理，通过人才、设备、管理等的深度整合与利用，形成利益共同体[1]。西宁市于2011年、2013年分别组建了以城区市级综合医院为核心、社区基层卫生服务机构为分支的医疗联合体和以县级公立医院为核心、乡镇卫生院为分支的医疗联合体，职能主要以技术帮扶、业务指导、带教培训等为主，但这种以学术帮扶型为主的松散型联合体存在联而不通的问题。2016年5月，西宁市基于顶层设计，以纵向整合市、县、乡、村四级医疗资源为手段，建立了市属三级甲等医院为总院，整合3所二级县级公立医院、28所乡镇卫生院、289个村卫生室，组建了市、县、乡、村四级跨区域紧密型医联体，实现了医联体人员、财务、设备、药品、业务的体系化管理。病案是医联体内医疗信息的载体，是连接医联体成员的重要纽带，也是落实分级诊疗的关键环节。该医联体成立以来，通过不断探索，建立了较完善的病案管理体系，实现了医联体内信息的互联互通，对推动医疗改革发挥了重要作用。

图1 集团病案管理体系示意图

1 问题分析

医联体成立前，医联体内各成员单位在病案管理方面存在如下问题：(1)对病案管理重视程度不够，硬件和软件投入较少，病案室仅能开展日常病历复印、录入等工作。(2)人员配备严重不足，多数为非专业人员，属临床调拨护理人员[2]。(3)病案体系不完善，仅总院成立病案管理委员会，其他机构病案工作均由医务科协调监管。病案管理制度也不具体，操作性差，考核形式单一。(4)各单位电子病案信息系统使用软件和版本不统一，信息数据无法共享。以上问题严重制约着医联体内病案管理工作的发展。

2 体系建设

2.1 体系建立

医联体成立后，按照“总院-分院-乡镇卫生院-村卫生室”四级垂直管理模式和“委员会+职能科室对接”管理路径进行管理，成立了集团病案管理委员会等23个专业管理委员会和18个集团管理部门。 集团病案管理委员会为集团病案管理最高权力部门，由集团总院与各分院主管病案的业务院长以及内、外、妇产、儿等一级学科的副高职称以上专家组成。委员会下设办公室，管理体系见图1。同时，明确了病案管理委员会的职责：(1)制定集团内病历书写、疾病诊断和手术名称编码标准；(2)定期对集团内病案管理工作进行督促、检查、指导、考核、评价及反馈，对存在问题提出整改要求，不断持续改进；(3)定期组织病历书写培训、评比等工作。各医疗机构病案管理委员会除负责本院病案管理工作外，还肩负着所管辖下级单位的病案质量监管、培训和指导工作。

2.2 病案质控

根据医联体内市级、县级以及乡镇卫生院的实际情况，充分发挥各委员会管理职责，分层次制定了一系列病案管理制度、病案质量评价标准、病案首页质控标准等文件，按照“先培训、再指导、后扣罚”原则，敦促病案质量标准在医联体内达到同质化水平。同时，下发医联体内全面医疗质量管理实施方案，各医疗机构病案管理委员会每月对疑难、手术、死亡、输血等病历进行重点质控检查，汇总分析问题并持续改进。每季度医联体抽调集团病案管理委员会成员对各医疗机构病案管理情况进行抽检、反馈，并将检查结果与医院质控考核挂钩，针对共性问题由集团委员会讨论后制定整改方案并追踪落实。

2.3 人员配置与培养

新招聘临床专业、计算机专业人员，经过不断培养，病案学科整体人员结构趋于合理。同时，积极开展继续医学教育，不断提高病案从业人员职业素质。此外，集团医务科定期组织乡镇卫生院、各分院在职医务人员开展《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《执业医师法》《病历书写基本规范》等相关法律法规专题讲座；对新入院医护人员、工作不满3年的医护人员、进修生和实习生等采取自主学习、岗前培训、专题讲座、示范教学、观摩指导等多种形式的培训，将学习与考核相结合，促使每位医护人员都重视病历书写质量。

2.4 区域联网机制完善

加强以电子病历为基础的医院信息平台建设，通过协调讨论，总院及3所县级医院病案信息系统统一更换成同一软件，乡镇卫生院和村卫生室通过集团信息平台软件实现信息资源共享，将疾病预防、医疗服务、医疗保障、药品采购等信息系统与区域平台对接，实现各级各类医疗卫生信息系统的横向、纵向互联互通。同时，加强基础设施、基本能力和远程医疗系统建设，借助现代化移动信息技术和智能移动软件技术，建立统一的城乡居民健康数据库，推进互联网+基本公共卫生服务+慢病管理工作。

3 讨论

西宁市紧密型医联体病案管理工作从管理体系、人员配备和培养、信息互联互通等方面进行了探索，取得了一定成绩，使医联体内病案工作有了飞速发展。但医联体质量管理模式由单家医院质量管理模式向集团内医院间协同质量管理模式转变是一个漫长的过程，医联体内质量管理同质化过程不能一蹴而就[3],紧密型医联体病案管理工作尚处于经验积累阶段，还需要不断借鉴国内外先进管理理念，探索适合我国当前医改背景下的病案管理模式。在探索病案管理的实践中，我们有如下体会：

3.1 领导重视是基础

病案管理是现代医院管理的重要组成部分。病案质量管理水平直接关乎医院的发展前途[4]。医联体管理模式不同于传统的医院管理模式，要想真正实现优势互补、资源共享和互惠互利，就必须处理好核心医疗机构和成员单位之间的利益关系。紧密型医联体的病案管理工作开展，需要医联体内各医疗机构领导都认识到病案的重要性，上下联动，建立多部门联动机制，通过充分调研、广泛征求意见、共同讨论，制定适合紧密型医联体的病案管理发展体系，并将病案管理纳入医联体长期规划，不断加大硬件投入，加强人才引进、人才培养力度，逐步构建人才梯队合理、专业素质较强的学科团队，使医联体病案管理在软件、硬件上均迈上新台阶，不断满足病案多学科、多元素综合管理的现代化需求。

3.2 病案信息互联互通是前提

医联体建设的核心和出发点是资源共享，信息化发展为资源共享提供了战略平台[5]，信息技术支持工具的整合是医联体成功整合的必要条件[6]。当前，大多数医联体内各成员单位内部信息系统建设虽相对完善，但各自使用病案软件不同，信息交换标准和术语不统一，导致医联体内信息无法共享，大量医疗数据没有得到充分利用，从而出现重复治疗和人为造成医疗服务碎片化的问题[7]。西宁市紧密型医联体通过建设区域信息联网，打破了以往医联体中信息联而不通的局面，使得医联体内市级、县级、乡镇卫生院的病案信息得以共享，简化了患者就医流程，切实做到了资源整合，为患者提供了全程的连续的健康医疗服务，同时也为医联体管理和运行提供了更高效、科学和智能的服务。

3.3 同质化管理是根本

只有医联体所有成员单位在管理和技术上同质，才能真正达到集团化办医的目的。医联体内病案管理的同质化，就是不同层级的医疗机构病案工作均能按照统一标准或相同管理方式，达到资源共享、流程无缝衔接。这就要求做好以下方面的工作：

第一，管理水平同质化。建立紧密型医联体以来，成立了集团病案管理委员会，并明确了职责，同时制定了一系列病案管理规章制度、流程、考核评价细则，定期检查追踪持续改进，使得集团内部病案管理在体系和制度上达到了初步同质化管理。

第二，人员素质同质化。人员是执行病案管理的重要载体，其专业管理能力对病案管理质量至关重要[8]。通过积极选派从业人员外出参加培训，邀请病案专家来院指导，集团内部病案从业人员定期或不定期地集中进行交流和学习等，提高了病案管理人员自身素质，使病案人员在病案管理的流程、疾病编码等方面达到了同质化。

第三，书写病案质量同质化。紧密型医联体内包括市级三级医院、县级二级医院以及乡镇卫生院，病历书写质量参差不齐。通过加大培训和督导力度，使各级医护人员充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性[9]，促其不断提高病历书写质量，确保了医联体内病历书写同质化管理。

说明：罗秀梅、马秋霞为共同第一作者。