刘 云，冯丙东 ，马少玲 ，余永平△

1.陕西省榆林市第二医院神经内科(榆林719000)；2. 陕西省榆林市第一医院(榆林719000)；3.陕西省榆林市星元医院神经内科(榆林719000)

有研究资料显示，中国新发脑卒中患者每年以200万速度增长，随着医学综合抢救水平的不断提高，患者致死率有所下降，致残率有逐步上升的趋势，约70%～80%的脑卒中致患者残疾，从而丧失了独立生活的能力[1]，因此康复训练对于脑卒中所致肢体运动功能障碍的恢复是必不可少的[2-6]。尤其是早期积极有效的康复锻炼可大大减低脑卒中患者肢体运动功能残疾，改善患者患侧肢体运动功能以及改善患者日常生活水平[7]。但目前康复现状不容乐观，因现有康复医疗资源有限，且一部分患者家属及患者过度依赖药物治疗，缺乏自我康复训练，造成患者肢体功能恢复时间延长、昂贵的医疗费用等；还有一些脑卒中患者因家境贫困且知识水平低下，对于患侧肢体恢复技能，一无所知，因此出院后放弃继续肢体恢复训练，以致错过最佳康复时间，导致日常生活能力下降。然而引导式康复训练可克服上述缺点，让患者本人自愿努力学习，再加他人引导式教育，从而主动学习掌握肢体功能恢复动作，即使回到家中，也能继续康复锻炼，不错过最佳的康复时间，达到肢体运动功能恢复的目的。本项研究旨在探讨引导式康复训练对脑卒中患者偏瘫肢体的运动功能恢复及日常生活能力的影响，现报告如下。

对象与方法

1 一般资料 本研究收集2015年12月至2017年12月陕西省榆林市第二医院收治的104例脑卒中致肢体功能运动障碍患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组52例。观察组中,男性27例，女性25例，年龄40～85岁，平均年龄(61.06±13.70)岁；神经功能缺损评分4～19分，平均(10.63±3.46)分。对照组中,男性28例，女性24例，年龄41～83岁，平均年龄(62.35±12.93)岁；神经功能缺损评分4～19分，平均(11.13±3.58)分；两组患者性别、年龄及神经功能缺损比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①行头颅MRI和(或) CT检查，证实为脑卒中；②首次发病，发病1个月以内；③遗留偏侧肢体功能障碍；④本项研究得到本院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。排除标准：①多次脑梗死发作；②意识障碍；③先天性残疾患者；④合并肾衰竭或严重肝功能不全；⑤ 伴严重的心脏疾病；⑥严重的肺气肿等肺部疾病；⑦精神疾病史；⑧认知障碍及失语者；⑨影响患侧肢体运动功能恢复的其他神经肌肉骨骼疾病者。

2 研究方法

2.1 对照组：给予常规的脑卒中药物治疗加日常的康复训练：①床上锻炼：保持正常肢体位对抗挛缩；被动活动患侧肢体关节、给予床上翻身活动；转换体位；“Bobath”握手，抬举过头部；“桥式”活动。②坐位平衡锻炼：坐位的前后及左右平衡锻炼。③坐位至站位锻炼：患侧肢体负重,站立时患侧膝关节伸展位。④站立平衡锻炼;有起立床训练、扶持下站立，重心转移等。⑤步行锻炼：有阶梯步行及正确姿势摆放。

2.2 观察组：给予常规的脑卒中药物治疗，在日常康复锻炼基础上给予引导教育训练，主要有以下几个方面：①节律性意向性指导训练：给予患者带有节奏感的语言指令，该指令能够简单明了地表达出每一个动作内容，让患者复述指令，并且按节律完成锻炼动作。专业人员指导培训引导员，让其充分掌握康复治疗的主要技能以及引导式教育的主要技能。引导员给出指令，参加的患者复述指令，并且按照指令完成动作。比如引导员发出“请抬高左腿”，口令“5、4、3、2、1”，数到“1”时停，观察入组患者完成情况。在整个训练过程中，建议患者家属积极参与其中，并指导患者及患者家属掌握相关要领。上面训练 2～3 次/周，30 min/次。②将复杂的动作分解为简单动作：一些动作一次性完成困难，分解为各个简单动作，鼓励患者完成。③营造康复训练气氛：组织偏瘫患者集体观察康复训练视频，集体做一些动作，相互交谈康复过程中的问题，建议建立微信病友群，相互鼓励及对比中康复训练；发放康复训练宣传册等。

3 评价指标

3.1 运动功能采用简化Fugl-Meyer运动功能评估表(FMA)评估两组患者干预前后的运动功能，评分越高患者运动功能越好。具体FMA判定标准：积分100分为正常，96～99分轻度运动障碍，85～95分中度运动障碍，50～84分明显运动障碍，<50分严重运动障碍。

3.2 日常生活能力采用Barthal指数(BI)评估两组干预前后的日常活能力，评分越高患者日常生活能力越好。具体Barthal指数评估标准：积分100分为生活自理，61～99分轻度功能障碍，41～60分中度功能障碍，≤40重度功能障碍。

结 果

1 观察组及对照组患者干预前后分别FMA运动功能评分比较 观察组患者干预后FMA运动功能评分较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者干预后FMA运动功能评分较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明康复训练能够改善患者肢体运动功能。见表1。

表1 两组患者干预前后FMA运动功能评分比较分)

2 观察组及对照组患者干预前后分别BI评分比较 观察组患者干预后BI评分较干预前有所升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组患者干预后BI评分较治疗前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明康复训练能够改善患者日常生活能力。见表2。

表2 两组患者干预前后BI评分比较分)

3 两组患者FMA运动功能评分及BI评分升高比较 两组患者干预前FMA运动功能评分比较t=0.70，P=0.49；BI评分比较t=0.67，P=0.51，均无统计学差异(P>0.05)；两组患者干预后FMA升高幅度比较(P=0.02<0.05)及BI评分升高幅度比较(P=0.01<0.05)，差异均有统计学意义。说明引导式康复训练在肢体运动功能及日常生活能力方面优于传统的康复训练。见表3。

表3 两组患者FMA运动功能评分及BI 评分升高比较分)

注：d=干预后-干预前

讨 论

大量的研究结果显示，中枢神经系统损害后，大脑能够通过训练以及学习，神经功能和结构上进行重组，恢复已经丧失的功能[8-10]。Rood、Bobath、Brunnstrom等诸多学者应用神经发育学和神经生理学原理创立了多项促进神经恢复技术，被认为神经功能康复领域的先行者。然而“引导式教育”是目前世界上公认治疗小儿脑瘫最有效的方法之一[11-13]。基于脑瘫患儿应用引导式教育的有效性，越来越多的国内外研究者认为该方法应用于脑卒中肢体运动功能障碍患者是可行的，故有关此方面的研究相继出现[14-16]。

在匈牙利，引导式教育应用在因神经受损致使运动功能障碍的患者中得到肯定的认可。引导式教育的特点是以患者为中心，给予引导式以及节律性指令制定一整套训练流程，配合日常康复训练和生活活动，同时借助一些相关的锻炼辅助器材，帮助患者重新掌握各种技能。引导式康复训练中，通过节律性语言把思维与运动结合，使思维向运动转变，促使患者再学习运动。引导式教育作为一种辅助手段，近年来广泛应用于临床康复训练中。此项锻炼方式强调患者的主动参与，发挥患者的潜能，增加锻炼的趣味性，减少锻炼的枯燥乏味，能够使患者坚持锻炼，从而使患者尽快参加到社会中来，较传统的康复训练显示了其独特的优越性。杨雅琴[17]等学者对57例脑卒中患者进行研究，认为常规康复训练是引导式教育的基础，然而引导式教育可弥补常规康复训练的不足，此二者相辅相成。通过有机地结合二者，让肢体瘫痪患者在轻松愉快的氛围下接受康复锻炼，从而使患者肢体功能得到快速改善，其实验结果提示引导式教育康复训练对于改善患者肢体运动功能方面并没有显示其优于单纯的康复锻炼。张华[18]学者认为，引导式教育训练能促进老年脑梗死患者患侧肢体恢复，改善患侧上肢关节功能以及手指精细活动功能。本研究通过对104例脑卒中偏瘫患者临床研究，发现引导式教育结合传统式康复训练和传统康复训练都能改善患者肢体运动功能及日常生活能力，但是引导式康复训练较传统康复训练运动功能及日常生活能力改善更加明显有效。

引导式教育从传统意义角度考虑，其对于引导员要求是比较严格的。Cotton[19]认为，引导员必须掌握了解医学知识，而且还应熟悉心理学、艺术、教育学等各个不同领域的相关知识。然而对于我们国家来说，这种高要求的引导人员，大大缺乏，却要面对日益剧增的因脑卒中致肢体瘫痪的患者队伍，怎样减少患者的致残率，是我们急需要解决的问题。本研究在康复人员或者引导人员缺少及患者经济低下的情况下，利用现有的资源，培训责任护士，让其掌握引导式训练的主要技能，充分利用其在护理过程中建立的护患信任关系以及其对患者身体及心理的充分了解，给予患者引导式教育康复训练；同时鼓励患者建立病友群，观看视频，患者及患者家属主动积极参与到康复锻炼中来，更加有利于患者运动功能及日常生活质量改善[20]。对于出院患者，通过电话或者微信给予患者远程指导，摸索出一条新的康复训练方法。本研究结果初步证实此方法的有效性，适合基层推广。