张佳佳 李庆 王同

摘要：目的  研究CD64指数在减少慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者抗生素应用中的意义。方法  选取2017年1月～10月入住我院的120例AECOPD患者，隨机分为对照组和实验组，各60例。对照组根据2016年GOLD指南使用抗生素，实验组根据入院2 h内CD64指数水平来决定是否使用抗生素，在第4天、第8天复测CD64指数水平，若第8天CD64指数≤3，则停用抗生素，相反则继续使用抗生素。比较两组不同时间CD64指数、出院时相关指标（临床有效率、抗生素使用时间、住院时间、平均抗生素花费）、出院后1年内相关指标包括：至下次急性加重时间、随访1年内急性加重次数、住院次数及第一秒用力呼气容积（FEV1）变化。结果  治疗后第4天和第8天，实验组CD64指数水平分别为（1.84±0.65）、（0.86±0.05），对照组CD64指数水平分别为（2.52±0.30）、（1.45±0.03）均较入院时的（3.47±1.00）、（3.04±1.12）降低，且实验组CD64指数在治疗后第4天和第8天均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;②实验组抗生素使用时间、住院时间、平均抗生素花费均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的临床有效率、至下次急性加重时间、随访1年内急性加重次数、住院次数及FEV1变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  CD64指数可有助于决定AECOPD患者是否使用抗生素，对AECOPD患者抗生素的使用有重要的指导意义

关键词：慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;CD64指数;抗生素

中图分类号：R563                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.023

文章编号：1006-1959（2019）07-0078-04

Abstract：Objective  To study the significance of CD64 index in reducing antibiotics in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods  A total of 120 AECOPD patients admitted to our hospital from January to October 2017 were randomly divided into control group and experimental group， 60 cases each. The control group used antibiotics according to the 2016 GOLD guidelines. The experimental group decided whether to use antibiotics according to the CD64 index level within 2 hours after admission. The CD64 index level was retested on the 4th and 8th days. If the CD64 index was ≤3 on the 8th day， Stop using antibiotics and instead continue to use antibiotics. The CD64 index and discharge-related indicators （clinical efficacy， antibiotic use time， hospitalization time， and average antibiotic cost） were compared between the two groups. The relevant indicators within 1 year after discharge included： the time of the next acute exacerbation， and the number of acute exacerbations within 1 year of follow-up. The number of hospitalizations and the forced expiratory volume （FEV1） in the first second were changed. Results  On the 4th day and the 8th day after treatment， the CD64 index levels of the experimental group were （1.84±0.65） and （0.86±0.05）， respectively. The CD64 index levels of the control group were （2.52±0.30） and （1.45±0.03）， respectively. At the time of admission， （3.47±1.00） and （3.04±1.12） were decreased， and the CD64 index of the experimental group was lower than that of the control group on the 4th and 8th day after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）;②Experiment The time of antibiotic use， hospitalization time and average antibiotic cost were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the clinical effective rate of the two groups， the time of the next acute exacerbation， the number of acute exacerbations within 1 year of follow-up， hospitalization，there was no significant difference in the number of times and changes in FEV1（P>0.05）. Conclusion The CD64 index can help determine whether AECOPD patients use antibiotics， which has important guiding significance for the use of antibiotics in AECOPD patients.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Acute exacerbation;CD64 index;Antibiotics

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡称慢阻肺，是呼吸系统多见、频发的与人类健康密切相关的疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）占慢阻肺患者死亡原因的重要部分，也是COPD患者住院成本高的主要因素。AECOPD多与感染、温度变化、大气污染等因素有关。40%～60% AECOPD患者痰液中可发现细菌[1]。而目前大多数住院慢阻肺急性加重患者都会使用抗生素治疗，无疑加重了抗生素的滥用，引起耐药菌增多，增加患者的住院成本。因此，近年来很多学者致力于研究出简单快速的指标指导抗生素使用。发现中性粒细胞CD64可能有助于AECOPD患者判断是否有细菌感染，但无具体界值来诊断，同时临床上还没有关于用中性粒细胞CD64指数指导AECOPD的抗生素的应用。本研究旨在探讨CD64指数对AECOPD患者抗生素应用的指导意义，找出具体界值，及早应用于临床工作中。

1资料与方法

1.1临床资料  选取2017年1月～10月入住安徽医科大学第二附属医院的120例AECOPD患者作为研究对象。纳入标准：诊断均符合2016年GOLD指南（以下简称《指南》）[2]。排除诊断：①近1月内使用抗菌药、激素、免疫抑制剂;②合并精神病患者;③合并支扩、肺结核等可导致慢性呼吸系统症状的患者;④X胸片提示合并肺部感染;⑤急性加重期病程已超过5 d;⑥近期除肺部以外出现细菌感染。其中男性66例，女性54例，平均年龄（73.63±10.34）岁。采用随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组60例。两组患者在年龄、性别、病程、肺部湿罗音人数、住院前1年内急性加重次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，临床可比。本研究经安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会的批准，所有研究对象及其家属签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集和处理  受试者分别在入院2 h内、第4天、第8天测定CD64指数

1.2.2 CD64指数测定  取2 ml静脉血，注入肝素钠管内。用磷酸盐缓冲液（PBS）制成单个核细胞混悬液，采用直接免疫荧光法，应用流式细胞仪上机检测2 h。用淋巴细胞为内部阴性对照，检测CD64指数[中性粒细胞CD64平均荧光强度（MFI）/淋巴细胞CD64平均荧光强度（MFI）]，见图1。

1.2.3治疗方法  受试者住院后行病史和体格检查、送检痰培养、痰找细菌真菌、浓缩法找抗酸杆菌，及行肝肾功能，血气分析、凝血、血常规、胸部CT检查。同时行中性粒细胞CD64指数检查，给予控制性氧疗、平喘、化痰、雾化等常规治疗。对照组在此基础上根据《指南》[2]的规定使用抗生素。实验组在常规治疗基础上根据入院2 h内CD64指数水平判定是否使用抗生素，若CD64指数>3，使用相同抗生素;上述任意1个检测点测得CD64指数≤3，则停止使用抗生素;CD64指数>3继续用抗生素。

1.3评价指标  比较两组不同时间CD64指数、出院时相关指标（临床有效率、抗生素使用时间、住院时间、平均抗生素花费）、出院后1年内相关指标（至下次急性加重时间、随访1年内急性加重次数、住院次数及FEV1变化）。出院标准参照2017年共识[1]中“出院”相关规定：①可以适应家庭长期治疗;②稳定期患者能够长期使用二联或三联药物吸入治疗，吸入沙丁胺醇或特布他林应少于1 次/4 h;③能平地漫步行走;④无夜间憋醒过;⑤患者临床稳定和血气稳定12～24 h;⑥正确理解稳定期药物服用方法;⑦出院1年内随访已妥善安排。

1.4统计方法  数据整理用SPSS 24.0软件，计数数据以百分比表示，并用？字2检验数据进行处理;计量资料数据满足正态分布，则用单因素方差分析和t检验，用（x±s）表示;偏态分布用M（P25，P75）表示。P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组不同时间CD64指数比较  入院时，两组的CD64指数水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第4天、第8天，两组的CD64指数水平和入院相比，均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）;而同一时间比较，实验组的CD64水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2出院时相关指标比较  实验组抗生素使用时间、住院时间、平均抗生素花费均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的临床有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3出院后1年内相关指标比较  随访1年后CD64指导治疗组有3例死于急性心肌梗死，2例死于急性肺栓塞;对照组有4例失访（病死率无法比较），两组的临床有效率、至下次急性加重时间、随访1年内急性加重次数、住院次数及FEV1变化比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

COPD的特征在于持续的呼吸道症状和有限气流，是一种严重威害人类健康的疾病[3]。COPD是全球第四大死亡原因，预计2020年将位居第3位[4]。COPD每年急性发作的次数约为0.5～3.5次[1] 。而目前AECOPD患者入院时，临床医师主要根据临床症状（尤其是脓痰患者）和相关实验室指标来指导使用抗生素。当前有助于明确有细菌感染的主要检验指标：痰培养、WBC、CRP、PCT等。PCT现被认为是判断细菌感染比较敏感的实验室指标，在临床中大范围普及[5-7]，然而Falsey AR [8]的研究结果表明低水平血清PCT并不能排除局限性细菌性感染的存在可能。近来发现中性粒细胞CD64可用于提示有细菌感染[9，10]。

中性粒细胞CD64，即Fc-γ受体1（FcγR1），主要分布在巨噬细胞，树突状细胞和单核细胞等抗原呈递细胞表面，生理条件下几乎不在中性粒细胞上表达[10-13];在细菌感染或炎症损伤时，CD64在1～6 h内升高至正常水平的5～10倍[11-13]。病毒入侵时CD64水平无明显变化，因此可以用来作为细菌感染标志物[14，15]。不受疾病活动性、药物的使用、酒精暴露因素的干扰[16]。并且CD64在采血后相对稳定，运用流式细胞仪检测简单、迅速并且仅需要小样本体积。

目前国内关于中性粒细胞CD64与COPD急性加重期细菌感染关系的研究较少，临床上还没有CD64指数指导AECOPD抗生素的应用。本研究即探讨CD64指数对AECOPD患者抗生素应用的指导意义。本实验结果显示，和对照组相比，CD64指导治疗组的抗生素使用时间、平均抗生素花费、住院时间明显减少（P<0.05），而其远期疗效基本无差异（P>0.05），这与相关研究结论基本一致[17]。

目前针对用CD64指数具体界值来判断是否有细菌感染的問题，尚未达到统一标准。本研究根据预实验进行统计分析得到的均数±标准差，以超过1个标准差为阳性，得出阳性标准：CD64>3。通过该实验表明根据CD64指数水平有助于减少患者抗生素使用。此外，还有研究表明，CD64水平与临床预后有关[18]。Hsu KH [19]等人报告显示，对于呼吸ICU病人来说，中性粒细胞CD64指数比降钙素原能更好的区分SIRS、严重脓毒症和脓毒性休克。而且，在该项研究中还发现CD64和患者死亡率有关。相关研究[20]显示PCT的灵敏度低于中性粒细胞CD64 指数。本研究所纳入的样本量少，未进行分别用PCT和CD64来指导AECOPD患者抗生素应用的相关指标比较，仍需要进行大规模的多中心研究来证实，在接下来的临床实验中，将致力于该项研究望得出相关结果。

综上所述，中性粒细胞CD64指数可用于帮助判断AECOPD患者是否有细菌感染来减少抗生素的使用。根据CD64指数联合传统炎性标志物（CRP、血常规等）及临床症状，有助于减少抗生素滥用，减少二重感染可能性。

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收稿日期：2019-1-30;修回日期：2019-2-10

编辑/肖婷婷