朱栋梁 岳建军 彭 芳 刘剑锋

南华大学附属第二医院儿科，湖南省衡阳市 421001

新生儿高胆红素血症(Neonatal hyperbilirubinemia)是因胆红素在体内蓄积引起皮肤和其他器官黄染，是新生儿最常见的问题之一。严重高胆红素血症可引起胆红素脑病，致神经系统永久性损害。近年研究[1]发现，高胆红素血症不仅影响神经系统，还可损害肾脏、心脏等其他器官，尤其是胆红素沉积在肾脏可引起急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)，高胆红素血症相关AKI越来越引起人们的重视。新生儿AKI死亡率高，严重危害新生儿的健康，还发现新生儿AKI发展与儿童、成人慢性肾脏病(Chronic kidney diseases，CKD)密切相关[2]，故早期发现、及时治疗新生儿高胆红素血症相关AKI尤为重要。临床医生常习惯采用血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿量等指标来监测及评估肾功能，当BUN和SCr水平开始升高时，肾损伤已相当严重。尿肾损伤分子-1(Kidney injury molecule-1，KIM-1)是近年新发现的一种反映肾损伤的敏感指标，能较早地反映肾损伤。但采用尿KIM-1来早期诊断高胆红素血症相关AKI的研究，国内外罕见。本研究旨在通过检测高胆红素血症足月新生儿尿KIM-1水平，评估尿KIM-1对新生儿高胆红素血症相关AKI 的早期诊断价值，为新生儿高胆红素血症相关AKI的早期诊断及病情评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月在本院儿科新生儿病区住院的87例高胆红素血症足月新生儿为研究对象，诊断标准参考2004年美国儿科学会推荐的新生儿高胆红素血症干预标准[3]。排除标准：胎龄﹤37周、休克、窒息、严重感染、溶血、硬肿症、先天肾脏畸形、接受肾毒性药物治疗及母亲有肾病史的新生儿。再按照2012年AKIN 和改善全球肾脏病预后组织(Kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)制定的新生儿AKI诊断标准[4-5]，将87例高胆红素血症新生儿依据是否合并有AKI分为非AKI病例组66例和AKI病例组21例。选择同期因其他疾病在本科住院，血清胆红素、肾功能正常的足月儿32例为对照组。三组的性别、出生胎龄、日龄、出生体质量、分娩方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院伦理委员会审核通过及患儿家属知情同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 标本的采集及处理：所有入选新生儿均于入院24h内留取血、尿标本，采用新生儿无菌尿袋收集尿液样本4ml，置无菌试管送检，1 800r/min高速离心10min，取上清液于EP管-70℃冰箱冷藏待测；采集静脉血2～3ml于干燥真空管送本院检验科做生化指标检测。尿标本和血标本均于取样当天完成检测；详细记录各新生儿的每小时尿量，至少连续24h以上。

1.2.2 尿KIM-1、TBIL、SCr、BUN检测：采用ELISA检测尿KIM-1浓度，试剂盒由武汉博士德生物科技有限公司提供，采用美国Awareness公司Stat2100全自动酶标仪检测，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行，同时采用日本日立7600全自动生化分析仪检测血清SCr、BUN及总胆红素(Total bilirubin，TBIL)，SCr、BUN及TBIL试剂盒均由上海德赛诊断有限公司提供。因尿标本为随机留尿，避免尿量对尿KIM-1测定值影响，尿 KIM-1的浓度均经同一尿标本的肌酐浓度(Creatinine，Cr)校正：尿KIM-1相对含量=尿KIM-1/尿Cr(ng/mg·Cr)，尿Cr检测由本院检验科完成。

2 结果

2.1 三组尿KIM-1、TBIL、SCr、BUN比较 对照组、非AKI病例组和AKI病例组的三组尿KIM-1、TBIL水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)，且三组的尿KIM-1、TBIL水平依次升高(P<0.05)，三组的BUN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，AKI病例组SCr水平高于对照组(P<0.05)，但AKI病例组与非AKI病例组及非AKI病例组与对照组的SCr水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 三组的尿KIM-1、TBIL、SCr、BUN比较

注：与对照组，*P<0.05；与非AKI病例组比较，#P<0.05。

2.2 TBIL水平与尿KIM-1、SCr、BUN水平的相关性 高胆红素血症新生儿TBIL水平与尿KIM-1水平呈正相关(r=0.81，P<0.05)。TBIL水平与SCr、BUN水平无明显相关性(分别r=0.10、0.15，均P>0.05)。

2.3 尿KIM-1诊断新生儿高胆红素血症相关AKI的效能分析 尿KIM-1预测新生儿高胆红素血症相关AKI 的ROC曲线下面积(AUC)为0.88(95%CI：0.80～0.95，P<0.01)，最佳临界值为5.25ng/mg·Cr，Youden指数为0.62，其敏感度为86%，特异度为76%， ROC曲线见图1。

图1 尿KIM-1诊断高胆红素血症相关AKI的ROC曲线

3 讨论

新生儿高胆红素血症是新生儿期常见病、多发病，过高的胆红素在患儿的血液中大量蓄积，不仅可造成脑中枢永久性损害及功能障碍，还会损伤心脏、肝脏、肾脏等重要器官，国外报道[6]，在新生儿高胆红素血症死亡病例尸体解剖中发现，胆红素在患儿脑、心、肾等器官均有沉积，进一步解剖发现[7]，因急性肾功能衰竭死亡的高胆红素血症新生儿的肾小管、肾髓质和肾椎体中均可见大量的胆红素结晶及胆盐积聚。目前大多数学者认为，高胆红素血症相关AKI与胆红素结晶及胆盐对肾小管的机械阻塞及直接对肾组织毒性损伤有关。高胆红素血症引起新生儿肾损伤，越来越引起临床医生关注。目前临床工作中主要依靠SCr、BUN、尿量等指标来监测肾功能，参考SCr、尿量变化来诊断AKI，但肾脏通常在肾单位损失超过50%，肾小球滤过率明显下降时，才出现SCr、BUN上升，特别是BUN易受血容量、肌肉活动、蛋白质代谢等干扰因素影响，敏感性差，易出现漏诊，本研究也显示，三组的BUN比较差异无统计学意义(P>0．05)，虽然AKI病例组SCr水平高于对照组(P<0.05)，但AKI病例组与非AKI病例组及非AKI病例组与对照组的SCr水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，进一步相关性分析血清TBIL水平与SCr、BUN水平无明显相关性(P>0.05)，提示SCr、BUN预测新生儿高胆红素血症相关AKI，敏感性差，早期难以发现，故临床医生一直在探寻一些理想的生化指标来早期发现及评估高胆红素血症相关肾损伤。

KIM-1属于免疫球蛋白超家族，最先于缺血再灌注大鼠模型的肾脏组织中发现，是一种在肾小管上皮细胞高度表达的Ⅰ型跨膜蛋白，在正常的肾组织KIM-1通常不表达，但在肾脏缺血再灌注损伤或毒性损伤时，KIM-1即在肾脏近曲小管上皮细胞呈持续高表达状态，KIM-1参与信号传导、抗黏附性损伤、肾组织修复及免疫应答等病理生理过程[8]。研究发现[9]，在肾小管上皮细胞受损伤时，KIM-1高表达，借助其磷脂酰丝氨酸受体吞噬凋亡细胞及碎片，并抑制促炎性因子的活化，在肾损伤修复中发挥了重要作用。在基质金属蛋白酶的介导下，KIM-1细胞外域的跨膜区附近可裂解成可溶性片段，随后释放到细胞外随尿液排出体外，而且尿KIM-1水平和肾组织KIM-1表达水平呈正相关，故尿KIM-1水平在一定程度上间接反映了肾小管损伤程度。在大鼠缺血再灌注AKI模型中，双肾经缺血再灌注处理3h、6h、24h后，尿KIM-1浓度分别较对照组增高3倍、6倍、700倍，而BUN、SCr只在缺血再灌注的早期(3 ～9h)出现一过性的轻微升高[10]。在新生儿药物相关的肾损害、肾毒性损伤及新生儿AKI中，尿KIM-1已成为早期诊断、监测病情的敏感指标[11-12]。KIM-1在常温下不受尿液理化因素影响，具有一定的稳定性，且留取尿液检测KIM-1，易获得，无创伤。美国食品和药物管理局和欧洲药品管理局已批准KIM-1为监测药物肾损伤的一种敏感性和特异度均较高的尿标志物[13]。本研究显示，对照组、非AKI 病例组和 AKI 病例组三组尿KIM-1水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，非AKI病例组尿KIM-1水平高于对照组(P<0.05)，提示在按目前标准诊断AKI之前，尿KIM-1水平已较早地反映了高胆红素血症并发肾损伤，而对照组、非AKI 病例组的SCr、BUN水平比较均差异无统计学意义(均P>0.05)，故参考尿KIM-1水平来早期发现高胆红素血症致肾损伤，较SCr、BUN更敏感。血清TBIL水平与尿KIM-1水平呈正相关，提示TBIL浓度与发生肾损伤密切相关。采用ROC曲线分析，尿KIM-1预测高胆红素血症AKI 的ROC曲线下面积(AUC)为0.88(95%CI：0.80～0.95，P<0.01)，最佳临界值为5.25ng/mg·Cr，其敏感度为86%，特异度为76%，敏感性及特异性均较高，是预测新生儿高胆红素血症并发AKI的可靠指标。

综上所述， 与传统的肾功能检测指标SCr、BUN比较，尿KIM-1对高胆红素血症相关AKI的早期诊断是一项敏感性及特异性均较高的参考指标，但本研究样本量少，还需要大样本、多中心的临床研究来证实。