贺倩，李蕃健，赵子龙，马菲

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是危害人类健康的高发疾病，其发病率呈不断增高趋势，TBI 患者主要为青壮年（我国高达70%），其致残、致死率高，造成了极大的社会和经济负担［1］。脑创伤后血脑屏障若被破坏，可导致脑水肿及颅内压增高，严重者可导致脑疝的发生。神经外科医生通常采用限制液体入量作为控制颅内压增高的一种策略。而颅内压（ICP）监测作为一种可相对精确监测颅内压水平的手段被广泛应用于TBI 患者尤其是重型TBI患者的监护中。美国脑部创伤基金会（BTF）最新版重型TBI指南中认为，重型TBI患者通过ICP监测辅助治疗可减少住院患者死亡率［2］，但ICP监测是否对TBI 患者短期预后有明确改善目前仍存在争议，其对TBI 患者并发症的影响尚不十分明确［3］。本研究旨在探讨ICP 监测对TBI 患者短期预后及急性肾损伤（AKI）发生的影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2017年1月于天津医科大学总医院神经外科就诊的TBI患者387例。其中有36例因为病例资料不齐全（n=15）和住院时间＜24 h（n=21）被排除。最终，351例TBI患者被纳入。按有无ICP监测分为ICP监测组101例和无ICP监测组250例。

纳入标准：14～65岁非穿透性TBI患者；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）3～15 分，其中GCS 13～15 分为轻型 TBI，GCS 9～12 分为中型 TBI，GCS 3～8 分为重型 TBI。排除标准：入院24 h内死亡或自动出院患者；病历资料不完整；入院12 h 以内未行颅CT 检查；入院前有肿瘤、感染、肝功能障碍及肾功能障碍的患者。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法对351例TBI患者的临床资料进行分析，包括一般资料、临床特征、入院GCS 评分、简明损伤（abbreviated injury scale，AIS）头部评分［4］、总住院时间、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、ICP 监测值（ICP监测从手术后开始）、临床生化化验结果，包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白、球蛋白、肌酐、尿素氮。为明确TBI损伤程度，收集头CT 中脑水池受压或缺失及中线移位≥5 mm患者例数。为进一步明确ICP 监测对轻、重型TBI 患者肾功能的影响，进一步单独分析中型（GCS 9～12分，n=160）、重型（GCS 3～8分，n=189）TBI患者肌酐、尿素氮化验结果。

1.3 临床神经功能预后评价 患者短期预后为住院期间1个月内的神经功能评价，主要基于GCS 评分系统。改善：GCS评分在住院后1个月较入院时升高≥1分；未改善：GCS评分在住院后1个月较入院时未改变或者下降＞1分，或者患者在住院期间死亡［4］。

1.4 AKI 的评价 AKI 定义为血清肌酐水平＞26 µmol/L 或者血清肌酐水平超过标准值1.5 倍，或者尿量连续6 h＜0.5 mL/（kg·h）［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位数M（P25，P75）表示，组间比较用两独立样本Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般临床特征比较 2组入院GCS 评分、AIS 头部评分、入院CT 显示中线移位（≥5 mm）患者比例差异无统计学意义。ICP 监测组发病至入院时间短于无ICP 监测组、发病至急诊手术时间长于无ICP 监测组、入院CT 显示中脑水池受压或缺失比例少于无ICP监测组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组临床预后分析 ICP 监测组AKI 发生率及20%甘露醇使用量均低于无ICP 监测组，呼吸机使用时间及ICU 住院时间长于无ICP 监测组（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义，见表2。

2.3 2组临床生化检验结果比较 ICP 监测组患者血红蛋白、总蛋白和白蛋白水平低于无ICP 监测组（P＜0.05）。2组间球蛋白、肌酐和尿素氮水平差异无统计学意义，见表3。

2.4 中、重型TBI患者亚组分析 因轻型仅有2例，未做统计分析。在中型TBI亚组中，ICP监测组入院GCS 评分高于无 ICP 监测组，住院时间、ICU 住院时间和呼吸机使用时间长于无ICP 监测组（P＜0.05），见表4。在重型TBI 亚组中，ICP 监测组AKI 发生比例显著低于无ICP 监测组，呼吸机使用时间及尿素氮水平高于无ICP监测组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

TBI 是最常见的严重创伤之一，其致死致残率较高，ICP增高是TBI患者死亡率增加的主要原因之一。有效控制ICP，减轻脑水肿是改善TBI预后的关键。欧洲最近一项多中心前瞻性研究证实，TBI 后ICP 增高与患者的预后不良有关［6］。鉴于 ICP 增高的危害，对TBI患者进行合理的ICP监测被认为可以改善TBI患者的预后。在美国神经外科医师协会的建议下，颅脑创伤基金会（BTF）对于重型TBI患者的指南也做了更新，该指南明确指出，建议重型TBI患者使用ICP 监测可减少在住院期间及伤后2 周的死亡率［2］。但在实际应用中，ICP监测在TBI患者中的使用目前尚存在争议。Shafi等［7］认为颅内压监测与TBI患者的不良预后有关。Chesnut等［8］在一项纳入324例重型TBI患者的多中心对照试验中认为，与无ICP 监测组TBI 患者相比，ICP 监测未能减少患者的不良预后及死亡率。Rønning 等［9］认为，ICP 监测可提高重型TBI患者生存率。本研究显示，与无ICP监测组相比，ICP监测组TBI患者的短期预后未见明显改善，同时ICP监测未能减少患者总住院时间及ICU住院时间。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups表1 按有无ICP监测分类后研究人群的临床特征比较

Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups表2 2组住院临床评价指标比较

Tab.3 Comparison of clinical laboratory results between the two groups表3 2组临床生化检验结果比较

Tab.4 Subgroup analysis of moderate and severe TBI patients表4 中、重型TBI患者亚组分析

既往关于ICP 监测对TBI 患者液体出入量平衡及肾功能损伤等并发症影响的研究鲜有报道。本研究显示，ICP监测组TBI患者AKI发生比例显著低于无ICP监测组，重型颅脑创伤亚组中ICP监测组AKI发生比例低于无ICP 监测组，这一结果与Zeng 等［10］报道的结果相一致。同时，ICP监测组TBI患者20%甘露醇使用总量显著低于无ICP监测组，ICP监测组血球蛋白、肌酐、尿素氮水平较无ICP监测组无显著差异，ICP 监测组血红蛋白和白蛋白水平略低于无ICP 监测组，但均在正常范围。以上结果提示，ICP监测可减少TBI患者急性肾损伤的发生率及20%甘露醇使用总量，尤其是降低重型TBI 患者AKI 的发生率，且ICP 监测组对血白蛋白等生化检验指标无明显影响，该结果可能与ICP 监测组可指导临床更精细管理患者出入量及脱水药使用有关。危重症合并AKI 的患者往往会更加依靠静脉液体治疗，液体治疗的目的是要减少血流动力学障碍和肾毒性损伤造成的肾小球损伤［11］。TBI后，低血容量、炎症介质的释放、肾毒性药物的应用及大量脱水药物的应用可导致有效血容量及肾血流量的下降，从而引起肾小管的缺血损伤及肾小球滤过率的下降并最终引起AKI［12］。近期一项研究也显示，TBI患者液体出入量水平失衡，即过高（出入量正平衡＞3 673 mL）或者过低（出入量负平衡＜637 mL）的出入量平衡与TBI患者发生急性肾功能损伤及短期不良预后相关［4］。而液体出入量水平相对平衡的TBI 患者，其颅内压也相对平稳。此外，TBI患者临床常用的脱水药如20%甘露醇被证实对肾功能具有损害作用，20%甘露醇的应用是引起AKI 的一种独立危险因素，长期大量的使用甘露醇会增加AKI 的发生率，并引发电解质紊乱等不良反应发生［12-13］。临床中无ICP 监测的TBI 患者往往是通过结合临床经验及影像学改变来控制脱水药物的使用时间及剂量，ICP监测的TBI患者可以更加精确地监测颅内压的动态变化，从而指导临床脱水药使用时间及剂量，减少相应的不良反应。

综上所述，TBI患者中ICP监测组AKI发生率及20%甘露醇使用总量显著低于无ICP检测组，ICP监测在减少TBI 患者并发症方面值得临床推广。然而，本研究样本量有限，且为单中心、回顾性研究，患者入院后未进行严格的标准治疗流程，有待通过进一步多中心大样本的前瞻性研究来进一步验证。