刘向阳 陈 磊 王新宁

(河北医科大学附属沧州市中心医院小儿外科，沧州 061001)

先天性胸骨后疝又称Morgagni疝、胸骨旁疝、胸骨肋骨下疝、肋骨剑突下直疝，是一种最少见的先天性膈疝类型，患病率占所有膈疝的1%～6%[1]。近年来，腹腔镜手术治疗小儿胸骨后疝已成为一种趋势，技术成熟，效果良好，方法多为腹腔内“U”型缝合。但因胸骨后疝解剖位置，腹腔内缝合关闭疝孔较其他膈疝困难，且需多孔才能完成操作[2]，并造成术后腹壁瘢痕。2018年5月我科应用双钩疝针(图1)辅助经脐单一部位腹腔镜下修补小儿胸骨后疝1例，报道如下。

1 临床资料

男，2岁，体重13 kg，产前彩超检查发现膈疝，生后未再行复查。入院前1个月出现上呼吸道感染，胸片示右心缘旁见团状密度不均增高影，右膈面内侧缘模糊，右膈疝？胸部CT示心脏右侧可见结肠影，周围可见脂肪影，右侧胸骨旁疝(内部为结肠)，见图2。入院时查体生长发育正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部检查未见阳性体征。

术前置胃管和尿管。气管插管静脉复合麻醉，仰卧头高位，两显示器分别置于患儿头侧左右上方。术者站于患儿右侧，助手位于左侧。脐孔中心纵行切口1.5 cm，放置2个5 mm trocar入腹并固定。腹压8 mm Hg，1个5 mm trocar内置入30°小儿腹腔镜，1个5 mm trocar内置入抓钳。探查见部分结肠自胸骨后疝环疝入胸腔内，把疝入疝囊内的肠管还纳入腹腔，可以清晰显示胸骨后方，肝圆韧带左侧的疝囊及疝环(图3)。沿疝环边缘电灼1圈，以便术后局部粘连愈合更加牢固。腹腔镜监视下，使用带有7号丝线的双钩疝针(厦门施爱德医疗器材有限公司)，该疝针内置可推出注射针芯，前端背侧有2个凹槽，前方沟槽开口向前用于钩挂结扎线送入腹腔，后方沟槽开口向后使于钩挂腹内结扎线提出腹腔外，见图3。于剑突下疝环边缘相应部位，由右至左依次穿刺入腹，穿过疝环前缘，抓钳钳夹拖出折叠的疝囊壁和疝环后缘，留置7号丝线在腹腔后疝针退至腹壁肌层，由距离原穿刺点0.5 cm的腹膜处再穿刺入腹腔，勾起已留置腹腔内的丝线带出腹壁外打结，使线结留置于腹壁肌肉浅层。这样依次相同操作，由右至左侧缝合结扎膈肌缺损边缘，最终紧密关闭(图4～6)。查无出血，去除操作器械，排空腹内气体，拔除trocar，缝合脐孔切口，医用胶水黏合切口(图7)和剑突下腹壁针孔，术毕。

手术时间41 min，术中出血5 ml。术后第1天拔除胃管，第2天进流食无恶心呕吐及腹胀。第7天行胸部CT：与术前CT比较，胸骨后疝显示不清，局部可见少许低密度软组织影，右肺较前复张(图8)。第8天出院。术后1个月CT见胸骨后无明显异常(图9)，腹壁外观满意(图10)。术后4个月随访患儿生长发育良好，无不适。

2 讨论

先天性胸骨后疝是一种罕见的膈疝类型，患病率很低。金惠明等[3]报道上海新华医院小儿外科近36年收治的小儿胸骨后疝仅8例。Martin[4]报道经脐单孔腹腔镜下修补胸骨后疝的改良缝合方法，使用带2-0爱惜邦缝线的20G缝针通过腹壁后穿过膈肌缺损的后缘，然后用一次性无刃穿刺器引导不可吸收缝线出腹腔，在体外皮下组织内打结。曾嘉航等[5]报道应用儿童疝针在胸腔镜下胸壁膈肌缺损修补折叠术，取得良好效果。张友波等[6]报道两孔腹腔镜下经皮褥式缝合膈肌缺损治疗儿童先天性胸骨后疝1例，取得成功。腹腔镜手术治疗小儿胸骨后疝已成为一种趋势，术后效果良好，但手术方法多为经腹腔镜下三孔法“U”型缝合膈肌缺损。因胸骨后疝膈肌缺损前缘位于前腹壁并多无明显完整的边缘。腔镜下因缝针和角度问题缝合多有困难，必须有熟练的腹腔镜缝合技术才可。由此，我们借鉴目前应用广泛的双钩疝针治疗小儿斜疝的技术方法，辅助经脐单一部位腹腔镜小儿胸骨后疝修补术，方法简便，手术时间短，易于掌握，且由于是经脐单一部位，术后瘢痕不明显。

图1 双钩疝针全面观，将针芯推出后可见针芯前端背侧有2个凹槽 图2 术前CT 右侧胸骨旁疝(内部为结肠)图3 进入腹腔后可见疝内容物为部分结肠 图4～6 沿疝环边缘电灼1圈，用带有7号丝线的双钩疝针穿过膈肌缺损前缘、折叠疝囊壁和后缘，并将丝线放置于腹腔内，勾起已留置腹腔内的丝线带出腹壁外打结，重复步骤，完成疝囊修补 图7 皮肤创缘应用医用胶水黏合 图8 术后第6天复查胸部CT见膈肌缺损修补良好 图9 术后1个月CT 与术前CT比较胸骨后未见异常 图10 术后1个月切口情况

术中需要注意的几点：①抓钳还纳疝囊内容物后，就可显露膈肌缺损边缘和疝囊壁，延疝环边缘用电凝钩轻轻灼烧腹膜壁，使关闭缺损后腹膜粘连更加牢固进一步防止复发。气腹压较高时，抓钳钳夹疝囊壁拖入腹腔折叠缝合时，因腹腔正压，胸腔负压的原因，拖出困难，这时嘱巡回护士降低气腹压至6 mm Hg，可轻松钳夹住疝囊壁拖出进行折叠缝合。②缝合时要注意副损伤的发生，因膈肌缺损后缘与肝脏膈面相邻，缺损边缘质韧，疝针穿刺时用力要均匀、稳定，防止肝脏和腹膜后大血管的损伤出血。③疝针缝合时针距与边距尽量均匀一致，缺损边缘用抓钳抻直，防止因折叠漏针导致复发。疝囊壁可不切除，拖出后一并行折叠缝合，这样既节约手术时间，又增加疝孔局部的韧性和厚度。④关于结扎线结扎在腹壁各层炎性反应大小的问题。因膈肌缺损前缘无正常的增厚质韧边缘，线结如打在腹膜外，仅有腹膜的结扎固定，缺损修补不易牢固易复发。如线结打在皮下脂肪层，出现线结炎性反应的可能性增大，严重的只能拆除线结，易导致修补失败。因此，我们把线结打在肌肉浅层，理论上，既降低线结反应又增加修补的牢固性。⑤因胸骨后疝位于肝圆韧带的左侧或右侧，我们设想如在胸骨后疝修补后仍觉局部薄弱的情况下，肝圆韧带因呈薄片状，可以切断游离肝圆韧带的近脐端转移缝合覆盖已修补的缺损处，可能效果更佳，但这需要增加1～2个trocar，并需熟练的腹内缝合技术。⑥因有丰富的双钩疝针腹腔镜疝囊高位结扎术的经验，双钩疝针在胸骨后疝的修补上应更易掌握。

双钩疝针腹腔穿刺术辅助经脐单一部位小儿腹腔镜胸骨后疝修补术是一种安全有效的方法，使腹腔镜手术治疗小儿胸骨后疝的方法更趋于简便，又为此疾病提供一种新的手术方法，且因经脐单一部位，腹壁瘢痕不明显，外观满意。