杨建宝 王 成 蒋 鹏 李 斌

(兰州大学第二医院胸外科，兰州 730030)

先天性食管狭窄(congenital esophageal stenosis，CES)是指食管壁本身的发育异常产生不完全性梗阻，发病率为1/50 000～1/25 000[1]，病因是食管胚胎发育过程中，气管、食管隔膜基底部或食管侧嵴中胚叶成分过度增生的结果，多发生在气管分叉以下位置。病理类型及临床表现复杂，尚无一致的治疗方法。Nihoul-Feket等[2]将其分为肌层肥厚型、气管软骨异位型、蹼型3型，其中蹼型是最罕见的一种类型。2017年7月我科采用硬质食管镜联合等离子电切系统治疗小儿蹼型CES效果满意，现报道如下。

1 临床资料

男，5岁，回族，主因“吞咽困难伴进食后呕吐3年余”于2017年7月入院。无外伤及异物史。患儿在母乳喂养期间偶有溢乳，添加辅食后经常呕吐所进食物并吞咽困难，反复呼吸道感染，喘鸣。查体：体重 12 kg，身高96 cm，心肺腹(-)。辅助检查：血白细胞5.6×109/L，血红蛋白 93 g/L，血小板 208×109/L，血生化大致正常。胸片示双肺纹理增粗。超声心动正常。上消化道钡餐：近端食管扩张，下段食管狭窄梗阻(图1)。胃镜：食管黏膜光滑，下段狭窄，可见膜状蹼(图2)。

家属同意并签署知情同意书。完善术前检查，禁食6 h。患儿仰卧位，全麻下经口插入Storz小儿硬质食管镜，到达食管狭窄段食管蹼后仔细检查，确定病变部位及与食管壁关系。经硬质食管镜置入日本Olympus双极等离子电切刀[批文号：国食药监械(进)字2014第3222790号]，调整等离子控制台电切输出功率为240 W，电凝输出功率为60 W，间断纵行切开食管蹼至基部，至食管蹼完全打开，解除狭窄(图3)。切开过程中经食管镜用生理盐水持续冲洗操作部位。手术结束后撤出手术器械及硬质食管镜，留置胃管。术中无出血及其他并发症，过程顺利，手术时间10 min。术后给予抑酸、保护消化道黏膜、支持及对症治疗，24 h后流质饮食，无呕吐，未再诉吞咽困难。3 d后出院，嘱其家属逐渐过渡为正常饮食。出院后3、6、12个月门诊随访症状无复发，1年后患儿身高、体重较术前分别增长4 cm和3 kg。

图1 上消化道钡餐可见下段狭窄，近端食管扩张 图2 胃镜可见食管膜状蹼 图3 等离子电切切除食管蹼

2 讨论

CES临床少见，多于幼年时发病。1973年Spitz证实此病基础是先天性病变，常合并其他先天性畸形，本例患者未发现合并其他系统畸形。蹼型CES是食管闭锁的一种混淆形式，往往发生在食管中段或下段。膜或膈结构表面均有鳞状上皮覆盖，症状典型发作的年龄恰在进食偏重于进固体食物时。本例患儿比较符合此发病过程，在添加辅食后症状明显。CES因病理改变不同，出现症状时间与临床表现也有很大差异，主要表现为进餐后的食物反流，反流食物进入气管，患儿可出现呛咳或发绀。随着年龄增长，表现吞咽困难、进食速度慢，有时食物嵌塞，呕吐所进食物，患儿出现营养不良，生长发育滞后。本例患儿母亲诉患儿反复呼吸道感染伴喘息，可能由于近端食管异常扩大，成为存在食物的囊袋，可以压迫气管或支气管，产生喘息。因此，如何有效地解除小儿食管狭窄，就成为胸外科、耳鼻喉科及消化内镜医生所面临的难题。

目前，CES的治疗方法大致分为3类：食管扩张、手术治疗和支架治疗[1]。食管扩张治疗改善患儿症状的同时避免开胸/腹手术带来的风险，多数患儿需行多次扩张，平均扩张2.8～3.3次[3～5]。对扩张无效的患儿需手术治疗，但开胸手术创伤大，且目前对于肌层切开术治疗CES效果仍不肯定[6，7]。

本例患儿我们选择硬质食管镜联合等离子电切系统治疗，硬质食管镜的使用避免患儿胸腔暴露，减低感染概率，对患儿打击小，且术野清楚。等离子电切系统由于等离子体高度集中于工作电极表面，能够准确控制切割位置，精细不粘刀，创面完整，而且由于等离子体只存在于电极表面，所以组织的热传导小，损伤轻，利于组织分离，且分离速度快，能快速切割组织，缩短手术时间[8]。其次，等离子切割采用双极回路及低温切割，组织切割面的温度仅有40～70 ℃，电凝组织发白，极少碳化，减少术中出血和术后焦伽脱落而致再出血，增加手术的安全性[9]。

我们体会对患儿进行胃镜检查和术前全面评估是十分必要的。通过胃镜检查可以明确食管狭窄的具体位置及分型，明确病变部位与正常食管壁的关系以及有无合并症，指导手术方案的选择。其次，小儿硬质食管镜不仅可以为等离子电切提供操作空间，方便器械出入，还可以使食管蹼的切除几乎在直视下完成，提高手术的安全性。另外，电切过程中，需要理清解剖关系，切割深度以上下正常食管壁平面相当为宜，以免因切割过深而导致食管穿孔等并发症。

综上所述，硬质食管镜联合等离子电切系统治疗CES疗效确切、创伤小、安全性高。