孔繁成 隋为伟 初立臣 房长坤 夏 冰 孙治涛 韦靖懿

(辽宁省庄河市中心医院胸外科，大连 116400)

胸腔镜肺叶切除术是早期肺癌的标准手术方式[1]，胸腔镜袖式支气管肺叶切除术也相继开展[2～4]，但腔镜下支气管吻合技术难度较大。我们2016年1月～2018年6月选择病灶较小的病例，应用内固定缝线技术完成单操作孔胸腔镜袖式支气管肺叶切除术4例，较好地解决了支气管吻合时的绕线问题，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例。年龄55、57、57、67岁。均有咳嗽、咳痰症状，无咯血，口服抗生素无好转。胸部增强CT检查提示3例右上叶肿瘤，直径2.5 cm、3.2 cm、3.8 cm，无明显肺内及纵隔淋巴结肿大；1例右上叶支气管口狭窄。支气管镜活检组织病理诊断肺鳞癌3例；1例右肺上叶支气管口隆起样肿物(图1)，表面光滑，占据管腔1/2左右，活检病理“考虑良性肿瘤，平滑肌瘤可能性大”。CT检查无脑、肝、胰、肾转移。均无心、脑、肾等脏器合并症。肺功能检查及血气分析无明显异常。

病例选择标准：病灶<4.0 cm；胸部增强CT显示肿瘤、淋巴结未侵及较大的肺血管；肺功能较好；无胸膜炎、胸腔积液史；无远处转移。

1.2 内固定柱形纱布的制备与使用

取2块小纱布折叠后卷成圆柱状，长约4.0 cm，直径约0.8 cm。将2块圆柱状纱布重叠后，用2根丝线分别结扎固定，结扎线距纱布两端约0.5 cm，做成一个柱形纱布(图2)。同法再制备另外一个柱形纱布备用。将3-0 Prolene线的一端沿柱形纱布横轴缠绕6～8周，再沿柱形纱布的长轴缠绕4～6周，并使缝线嵌入2块纱布之间的缝隙之中，防止滑脱。用橡皮筋或手套边缘缠绕固定缝线(图3)。

1.3 手术方法

取右腋中线第7肋间长1.5 cm观察孔，置入胸腔镜；右腋前线第3或4肋间长约4 cm操作孔，放置切口保护套。探查胸腔，切开纵隔胸膜，游离上肺静脉及尖前段动脉，用直线缝合器(强生公司ECHELON FLEX EC45A)分别缝合、离断血管，结扎、切断后升支动脉，彻底清扫纵隔淋巴结，游离支气管，距上叶支气管两侧0.5 cm处，用尖刀切开中间支气管前壁，用剪刀剪断支气管；同法切断右主支气管，袖式切除右肺上叶。支气管两断端行冰冻病理检查，结果阴性后，行主支气管和中间支气管吻合。将固定一端缝线的柱形纱布置入胸腔，用另一端缝线从远侧环状软骨起始部开始，连续缝合支气管后壁至近侧环状软骨起始部停止。将近端缝线缠绕固定在另外一个柱形纱布上，置入胸腔内。用腔镜手术器械将固定远端缝线的柱形纱布拉出体外，松开缝线，缝合支气管前壁，两根缝线会师后结扎缝线(图4～6)。膨肺至压力30 cm H2O，无漏气，置入胸腔引流管。

2 结果

本组均一次吻合满意，未加针缝合。手术时间150、165、170、185 min，支气管吻合时间(从缝合支气管后壁第一针开始，嘱护士计时，至缝线结扎完成为止)45、55、60、65 min，术中出血80、90、100、150 ml，术后住院时间10、10、11、13 d。术后病理：肺鳞癌3例， T1N0M01例，T2N0M01例，T2N1M01例；支气管平滑肌瘤1例。无肺不张、支气管胸膜瘘、支气管狭窄发生。2例肺内感染，经雾化吸入、抗炎1周后治愈。4例随访4、10、27、32个月，无复发及转移。

图1 支气管镜显示右肺上叶支气管口肿物，占据管腔1/2左右，活检病理为良性肿瘤 图2 将2块圆柱状纱布重叠后，用2根丝线分别结扎固定，结扎线距纱布两端约0.5 cm，做成一个柱形纱布 图3 将缝线的一端，沿柱形纱布横轴缠绕6～8周，再沿柱形纱布的长轴缠绕4～6周，并使缝线嵌入2块纱布之间的缝隙之中，用橡皮筋缠绕固定缝线 图4 将一端缝线固定在柱形纱布上，用另一端缝线连续缝合支气管断端后壁 图5 近侧缝线缝合至环状软骨起始部后，将近侧缝线固定在另一个柱形纱布上并置入胸腔，用器械拉出第一个柱形纱布，松开缝线，连续缝合支气管前壁 图6 气道重建：两根缝线会师后结扎缝线，完成吻合

3 讨论

胸腔镜肺癌手术经历了辅助小切口和全胸腔镜手术的过程。全胸腔镜手术也由四孔法、三孔法，逐渐演变为单操作孔(两孔法)和单孔手术。手术技术不断提高，手术创伤进一步减小。三孔法胸腔镜手术的背部副操作孔切口处肌肉组织层次多，血液供应丰富，损伤后容易造成出血；同时，由于后肋间隙小、器械反复进出和转动易损伤肋间血管及神经,术后切口疼痛程度、持续时间及感觉运动异常的发生率明显增加[5,6]。而单操作孔胸腔镜手术损伤相对较小，患者可以早期有效咳嗽及下地活动，减少术后并发症，使早期康复时间缩短。随着胸腔镜手术技术的进步和器械的更新，难度较高的胸腔镜袖式支气管肺叶切除术也取得了较好的临床应用。胸腔镜下支气管吻合是该技术的主要难点，支气管吻合方法多采用3-0 Prolene线做连续缝合[3,7]。3-0 Prolene线连续缝合操作相对简单，但是存在缝线绕线的问题。我们采用内固定缝线技术完成胸腔镜袖式支气管肺叶切除术，较好地解决了缝线绕线问题。首先将一端缝线固定在自制的柱形纱布上，并将其置入胸腔内，切口外只保留一根缝线，可以完全避免支气管缝合时的绕线问题。支气管吻合时，首先自支气管后壁的远侧向近侧连续缝合。缝针自远心端支气管壁外向壁内缝合，再经近心端支气管壁内向壁外缝合，后壁连续缝合至环状软骨起始部处停止缝合。将另一端缝线缠绕固定在另一个自制的柱形纱布上，置入胸腔。用器械将固定远侧缝线的第一个柱形纱布拉出体外，松开缝线，连续缝合支气管前壁，与近侧缝线会师后结扎两端缝线，完成吻合。整个支气管吻合过程均在正针缝合操作下完成，降低支气管缝合的难度。在中间支气管前壁缝一针牵引线，自观察孔引出体外，牵拉支气管，可以使远心端支气管断面充分暴露在视野中，术者可以精准地掌握缝合的针距和边距，较好地对合支气管断端，避免支气管断端折叠，有利于吻合口愈合。柱形纱布的制作方法简单，固定缝线的效果理想，有较大的抗牵拉力，不易松脱和移位。术者不用顾虑远端缝线松脱和移位，从而专注于精准的支气管缝合过程，保证支气管吻合的质量。

内固定缝线技术可以降低单操作孔胸腔镜袖式支气管肺叶切除术手术难度，尤其适用于初学者和基层医院的医生学习和掌握。