王洪伟 高 飞 段洪凯 赵湘军 孙连星 郭现辉

(中山大学附属东莞东华医院骨科中心脊柱外科，东莞 523110)

颈椎病和颈椎间盘突出症是颈椎退行性改变导致脊髓、神经根和(或)脊髓血供障碍引起的脊髓神经根功能障碍性疾病。前路颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治疗颈椎病的金标准[1～4],经典前路椎间植骨或Cage加前路钢板内固定已取得良好的临床疗效，但螺钉松动、断裂、钢板移位以及钢板刺激食管导致术后吞咽不适等并发症时有发生[5，6]。肉眼下手术视野有限，照明不足及出血等因素致术中减压不彻底、遗留游离髓核组织或增加脊髓、神经根损伤的风险。在彻底脊髓神经根减压的前提下，如何减少内植物导致的并发症及手术的安全性和精准性被临床医生所关注。低切迹或零切迹内植物既有即刻稳定的特点，又可减少前路钢板的相关并发症，显微镜辅助视野清晰，减压的彻底性和手术的安全性得到保证，近年来，在临床工作中得到应用并取得较好的效果[7，8]。2014年6月～2016年6月我科对20例颈椎病行显微镜辅助椎间盘切除自锁式颈椎融合器植入治疗，取得良好的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男15例，女5例。年龄42～68岁，平均51.5岁。11例颈部疼痛伴上肢放射痛、麻木、肌力下降，3例颈部疼痛伴头晕，6例行走不稳和踩棉花感，椎体束病理征阳性。病程18～60个月，平均26.5月。单间隙17例，双间隙3例，共23个间隙，其中C3～43个，C4～57个，C5～610个，C6～73个。术前后均行颈椎动力位X线、颈椎CT和(或)MRI检查。X线显示颈椎生理曲度减小、变直或反曲，病变椎间隙狭窄，节段性颈椎不稳、骨赘形成等颈椎退变性改变。MRI表现为病变节段脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘压迫变细，6例合并髓内点状或条状高信号区。CT提示椎体后方骨赘15例，颈椎后纵韧带骨化1例。

病例选择标准：①临床表现为脊髓压迫症状、神经根症状或混合症状，病史持续3个月以上，经非手术治疗效果不佳；②除外颈椎管狭窄症而需要后路手术者；③影像学表现与临床表现一致；④无严重内外科禁忌证。排除标准：严重的骨质疏松症,严重的颈椎管狭窄,颈椎肿瘤、结核、感染等非退变型疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术设备 ①MC1型手术显微镜；②C形臂X线机；③双极电凝器；④动力麽钻；⑤前路颈椎自锁椎间融合器[ROI-C,LDR MEDICAL-法国，捷迈(上海)医疗贸易国际有限公司，型号REF:MC340P,批文号：国食药监械(进)字2014第3464744号]。

1.2.2 手术方法 气管插管麻醉。常规颈椎前路体位。右侧颈前横弧形切口，显露椎前间隙后，剥离颈长肌直至Luska关节内缘。Caspar自动牵开器固定术野，在待切除间盘的上下椎体用Caspar椎体撑开器撑开间隙，肉眼下切除部分椎间盘，安装手术显微镜，将显微目镜调至合适的工作距离，为350～420 mm，便于镜下操作。镜下减压基本依靠高速磨钻、l.0 mm薄椎板咬骨钳和小刮匙。用l.0 mm薄椎板咬骨钳和小刮匙交替去除椎间隙后方1/3髓核及纤维环，如有骨赘形成，用高速磨钻磨薄后再用1.0 mm薄椎板咬骨钳或小刮匙交替去除椎体上下缘骨赘，打磨至后纵韧带层面后，用神经剥离子从两侧后纵韧带连接部进入，分离韧带与硬膜之间的间隙，切除韧带，显露硬膜囊。如果发现后纵韧带破裂，应扩大破口探查椎管是否有椎间盘碎块。咬除部分钩椎关节扩大神经根管并切除向侧方突出的椎间盘行神经根减压，用圆头神经探钩检查神经根管宽敞。使用角度刮匙刮除上下软骨终板直至骨性终板形成粗糙创面且均匀渗血，双极电凝对后纵韧带和硬膜表面的微小出血点进行电凝止血。专用椎间撑开器(法国LDR MEDICAL公司ROI-C颈椎自锁椎间融合器专用试模和融合器，特点：良好的生物相容性、机械特性及与骨质相近的弹性模量；放射线可穿透；设计独特，锯齿状解剖形态外形；45°倾角带有弹性“倒刺的固定嵌片滑道；多种大小规格可选，适合不同解剖特点的脊柱)逐步撑开椎间隙，将之前减压时切除的骨赘及椎体前缘骨质植入椎间融合器内，如不够可加用同种异体松质骨夯实，松质骨高于融合器表面1～2 mm。在C形臂X线机监视下将椎间融合器植入椎间隙内，确定椎间融合器位置良好，安装锚定板，放置引留装置，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理 卧床期间双下肢气压治疗。流质饮食2～3 d后过渡到普通饮食。术后应用抗生素1次。术后第2～3天颈托保护下起床活动。术后5～8 d拆除缝线。

1.3 疗效评价

术后3 d，1、3、6、12个月进行随访，此后每3个月随访1次。末次随访采用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分系统[9]计算神经功能改善率，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。改善率>75%为优，74%～50%为良，49%～25%为有效，<25%为无效或恶化。

术前后侧位X线片上测量并记录手术节段椎间隙高度(height of operation segment，HOS)，即病变节段上位椎体上缘连线的中点与下位椎体下缘连线中点的距离；颈椎整体曲度，即C2椎体下缘连线与C7椎体下缘连线间的角度。

植骨融合X线片满足下列3项指标[10]：①骨小梁穿过两边界面和椎体前后缘骨桥形成；②椎体与椎间融合器之间无透亮线；③过伸过曲时椎体间相对角度位移≤2°；④有足够的椎间隙高度，无塌陷和侧弯。颈椎X线片不能确切判断椎间植骨是否融合时，根据颈椎CT扫描有骨小梁通过终板。

1.4 统计学处理

2 结果

手术切口长5.3～7.8 cm,(5.6±0.8)cm。手术时间60～120 min，(90.5±12.8)min；术中出血量30～120 ml,(60.5±20.5)ml。术中无神经、脊髓、血管损伤。20例术后随访6～24个月，平均12.8月，JOA评分、椎间高度和椎间曲度手术前后比较差异有统计学意义，见表1。神经功能改善率(80.98±0.90)%，其中优15例，良3例，优良率90.0%(18/20)。无内固定位置不良、松动、移位等并发症，末次随访植骨均融合。

表1 患者术前、末次随访时观察指标比较

典型病例：男，55岁，颈部疼痛伴左上肢麻痛行走不稳1年。查体：C5～6棘突压痛，左臂丛神经牵拉试验(+)，Spurling征(+),Jackson征(+),左上肢前臂桡侧皮肤和拇指感觉功能下降，左肱二头肌肌力Ⅳ级，肌腱反射降低。MRI示C5～6椎间盘突出压迫硬膜(图1)。行显微镜辅助下前路C5～6椎间盘切除减压自锁式颈椎融合器植骨融合术。术后15 d复查MRI示减压彻底，硬膜囊压迫解除(图2)。术后颈托固定3个月，术后1年复查X线示内固定位置良好，植骨融合，颈椎活动良好(图3，4)。

3 讨论

ACDF是目前治疗颈椎病的经典术式，具有减压彻底、重建稳定性及恢复颈椎生理曲度和椎间高度等优点，但术中由于植入螺钉钢板而导致的脊髓神经及血管、食管损伤并发症以及术后螺钉松动、断裂，钢板移位，植骨块塌陷或脱出以及钢板刺激食管导致术后吞咽不适等并发症又是其面临的不足[11,12]。Lee等[13]报道使用前路钛板固定时，钛板及螺钉位置不良的发生率可达12.5%；同时显示钢板的厚薄与术后吞咽困难的发生率呈正相关。陈德玉等[14]报道颈椎前路带锁钢板治疗167例，出现26例次包括螺钉进入椎间隙，单一螺钉退出，钢板拔出及食管瘘等并发症。在对一些短颈患者实施低位颈椎手术时，由于受到透视的限制，内植物并发症更高。

图1 术前颈椎MRI示C5～6椎间盘突出压迫硬膜压迫颈脊髓 图2 术后2周颈椎MRI示脊髓减压彻底 图3 术后12个月颈椎X线示颈椎曲度及高度恢复良好 图4 术后12个月颈椎CT示植骨融合曲度及高度恢复良好

ROI-C颈椎自锁零切迹自稳型颈椎融合器是一种新型带锁定嵌片的椎间融合器，其自锁式双(单)固定嵌片通过融合器固定在手术节段椎体内，能获得与椎间融合器联合锁定钢板同样的稳定性[7]。黎庆初等[8]报道单嵌片自锁式颈椎融合器治疗脊髓型颈椎病临床疗效满意。零切迹的设计避免内植物对椎前组织压迫所带来的相关并发症，且手术操作简单、剥离范围小、出血少、创伤小，利于组织愈合。本组手术切口(5.6±0.8)cm，手术时间(90.5±12.8)min，术中出血量(60.5±20.5)ml，术中无神经、脊髓、血管损伤并发症，术后未出现吞咽不适、血肿和感染等术后早期并发症，体现ROI-C“零切迹”设计的优势。

彻底减压是保证疗效的前提，而恢复颈椎的生理曲度和椎间隙高度并获得骨性融合是提高远期疗效的关键[15]。ROI-C颈椎自锁椎间融合器前缘高于后缘的凸状解剖外形的独特设计可撑开椎间隙高度并有利于恢复颈椎曲度，45°倾斜角带有弹性倒刺的单(双)固定嵌片与上下位椎体形成弹性固定，即可完成锁定，防止内植物移位、下沉的发生，又利于骨界面间的应力刺激促进植骨融合，提高融合率。本组术后末次随访时颈椎生理曲度和椎间隙高度均较术前得到改善(P>0.05)，未见融合器松动、滑脱或塌陷，全部手术节段均获骨性融合。

颈椎病手术治疗的关键在于彻底的神经减压，自锁式颈椎融合器的应用应建立在安全有效的彻底减压的基础上，传统肉眼直视下颈前路减压手术视野狭小，照明受限及出血等因素使减压的彻底性和安全性得不到保证。显微镜辅助颈前路手术具有良好的照明，镜下三维立体图像能清楚地显示解剖层次，很好地分辨出骨赘、钩椎关节、椎间盘、后纵韧带、硬膜及椎管内静脉血管，能在减压彻底的基础上，保证创伤小，出血少，提高手术的安全性。将显微镜辅助减压和自锁式颈椎融合器联合应用治疗颈椎病既减压精准彻底，又安全有效，同时规避了内植物并发症。本组20例均在显微镜辅助下手术，切口更微创，减压更精准彻底，融合器一部安装到位，无一例脊髓神经损伤，术后MRI显示减压彻底，临床神经功能改善率(80.98±0.90)%，优良率90.0%(18/20)。

术中注意事项：①严格根据临床表现和影像学改变选择手术适应证，本手术方法适合神经根型和脊髓型颈椎病，且压迫来自前方椎间隙平面，对骨性颈椎管狭窄、连续型后纵韧带骨化、黄韧带肥厚所导致的脊髓压迫不建议使用；②保留骨性终板的弧形结构和完整性，避免远期的下沉，椎体前缘骨赘清除至与椎体前缘平行即可，不可过多切除；③选择合适大小的自锁融合器，避免过度撑开，本组1例融合器选择过大，致手术节段椎间隙明显大于邻近节段，再想更换时融合器已难以取出；④在安放嵌片时需注意角度方向及放置深度，随时透视监测；⑤关于选择单固定嵌片还是双固定嵌片我们的经验是：单节段病变，且无节段不稳，手术无须过多切除椎体后缘骨赘可选择单固定嵌片或双固定嵌片，对于多节段病变、存在节段不稳或手术需要切除椎体后缘骨赘者建议选择双固定嵌片。

本研究表明显微镜辅助下自锁式颈椎融合器治疗颈椎病具有操作简单、创伤小、有效恢复颈椎生理曲度和高度、植骨融合率高以及减压精确彻底和安全有效的特点。由于本组病例较少，随访时间较短，长期效果及在多节段颈椎病中的效果尚需要长期、大样本随访及进一步对比分析。