施俊峰 王晓东 万宏来 朱云华 王岩松 侯建伟

(江苏省南通市第三人民医院骨科，南通 226006)

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是较为成熟的手术方法。传统的髋关节置换手术对关节囊及关节周围软组织有一定损伤，对关节的稳定性及术后康复带来影响。近年来，THA在传统入路的基础上出现了多种微创手术方式[1～5]，其中直接前方入路(direct anterior approach,DAA)和经上关节囊通道辅助入路(SuperPATH技术)应用较广泛。我们自2017年开展SuperPATH与DAA入路的THA，通过回顾性分析2017年1月～2018年9月41例资料，比较其早期临床结果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2种微创术式均为学习阶段，选择无严重合并症的创伤后股骨颈骨折、Ficat Ⅱ～Ⅳ期股骨头缺血坏死及关节脱位<50%的Crown Ⅰ型髋关节发育不良。术者均熟练掌握传统后外侧入路或前入路THA，根据自己对手术熟悉程度决定采用SuperPATH(18例)或DAA入路(23例)。2组年龄、性别及疾病类型比较无统计学差异(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

均采用静吸复合全身麻醉，使用中国爱康公司ML生物型髋关节假体(国食药监械准字20123461320)，或美国邦美Taperloc生物型髋关节假体(国食药监械进字20163464869)(由患者根据自身经济状况选择)。

SuperPATH：侧卧位，切口自大粗隆顶部后方1 cm，屈髋40°位沿股骨轴线向近端延伸6～8 cm。沿臀大肌纤维方向分开臀大肌，向前牵开臀中肌，辨认臀小肌及梨状肌间隙，显露上方关节囊。沿股骨颈方向切开关节囊，在梨状窝及髋臼处向前后稍作分离，进入髋关节。于梨状窝处开口并扩髓，沿股骨颈方向行股骨头颈部开槽，扩髓至合适大小，紧贴大粗隆垂直股骨颈向下45°截骨，取出股骨头。紧贴股骨后方定位穿刺点，置入套筒建立工作通道，适当前拉股骨保证髋臼前倾，髋臼锉处理髋臼，打入髋臼杯假体及内衬。因未使用组配式股骨侧假体，股骨柄假体置入前先安放好股骨球头假体，避免股骨柄置入后球头安装困难。复位关节，缝合重建上方关节囊。术中暴露时易损伤梨状肌(图1)，暴露困难时对梨状肌大粗隆止点周围适当松解，减少梨状肌的牵拉张力。

DAA：仰卧位，腰骶部放于手术床腰桥部，切口开始于髂前上棘外下3 cm处，朝向股骨外髁方向，长8～10 cm。显露阔筋膜张肌筋膜层，显露保护股外侧皮神经，切开并分离阔筋膜张肌及缝匠肌间隙，进入Hueter间隙。结扎处理旋股外侧动脉升支，在股直肌与臀中肌间隙之间显露髋关节囊。“T”形切开关节囊，内旋下肢，股骨颈截骨，取出股骨头。显露处理髋臼侧，植入髋臼假体。松解股骨近端，拉钩将股骨近端满意撬起后扩髓，植入股骨柄假体，安装合适股骨头，保证下肢等长。复位关节，缝合前方关节囊。切口内的阔筋膜张肌、臀中肌及股直肌易在暴露时出现过度挤压及牵拉损伤，臀中肌张力过大时可牵拉大粗隆致其骨折(图2、3)，术中注意股直肌近端及股骨近端的松解，避免组织张力过大而损伤。

2组术后当天麻醉清醒后进行患髋被动屈伸功能锻炼，术后第1天开始无体位限制下主动下床负重活动，术后常规予非甾体抗炎药镇痛及低分子肝素抗凝治疗。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量以麻醉单记录为准，围手术期并发症包括神经损伤、假体周围骨折、切口愈合不良、假体脱位、感染、下肢静脉血栓以病历记录为准。术后摄骨盆正位及患髋正侧位X线片测量髋臼假体前倾角，由主诊医生采用基于骨盆正位片的Lewinneck方法[6]测量(前倾角=arcsin a/b，a为髋臼假体杯出口椭圆的短轴，b为髋臼假体杯出口椭圆的长轴)，随访并记录术后1周及6周Harris髋关节评分(优：90～100，良：80～89，可：70～79，差：<70)。

1.4 统计学方法

2 结果

手术均顺利完成，与DAA组相比，SuperPATH组手术时间短，术中出血少，术后髋臼假体前倾角小，2组术后Harris评分差异无统计学意义，见表2。术后6周Harris评分SuperPATH组良10例、可8例，DAA组良13例、可10例。SuperPATH组前10例学习曲线斜率-2.63，18例时斜率-1.68，DAA组前10例学习曲线斜率-2.32，23例时斜率-2.04，说明在学习曲线早期阶段SuperPATH组手术时间下降趋势更明显(图4)。DAA组1例术中大粗隆近端骨折，术中行带针钢线缝扎固定。2组均未出现神经损伤，切口Ⅰ期愈合，随访期间无关节脱位、深静脉血栓及感染等并发症。

表2 2组观察指标比较

图1 SuperPATH术中牵拉损伤的梨状肌，必要时行梨状肌大粗隆止点适当松解减小损伤 图2 DAA术中Hueter间隙周围阔筋膜张肌、臀中肌及股直肌易牵拉挤压损伤，注意股直肌近端及股骨近端的松解，避免暴力操作 图3 DAA术中因股骨近端松解不佳，牵拉显露致股骨大粗隆骨折，行钢丝缝扎固定图4 2组平均手术时间及回归曲线

3 讨论

微创髋关节置换减小暴露过程中对关节周围软组织的损伤，保护关节稳定性和关节动力系统，能更早更好地功能锻炼，取得快速康复。其中SuperPATH及DAA入路是目前应用广泛的术式。SuperPATH入路不切断外旋肌群，经关节囊上方进入关节内，对关节前后方向稳定性影响小，术后疼痛轻，恢复快，早期关节功能优异[7]。Chow[8]报道的多中心研究包括近500例SuperPATH，术后平均住院日1.6 d，30天再入院率2.3%，输血率3.3%。DAA经Hueter间隙显露，对关节周围软组织破坏小[9]。Sirtori等[10]对比DAA与传统入路术后Harris髋关节评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)，结果DAA组均优于传统入路组，并且在术后30天仍保持差异。

我们选择无严重关节脱位、畸形及关节功能障碍者开展SuperPATH及DAA入路THA，回顾总结显示，虽然早期功能恢复情况满意，但因学习阶段技术不熟练，在手术时间及术中出血量方面并无优势。DAA术中股骨侧松解经验不足，股骨近端及髋臼显露不良，假体安放困难，阔筋膜张肌等软组织经常因过度牵拉挤压出现损伤，甚至因张力过大导致股骨大粗隆近端骨折，SuperPATH术中亦存在因牵拉显露导致梨状肌损伤的情况，从而增加了手术时间和术中出血。DAA手术在美国开展较广泛，有大量DAA手术学习曲线早期不良结果的报道，彭慧明等[11]的报道显示手术时间延长及手术并发症的发生与股骨侧暴露困难有关。Rasuli等[12]对SuperPATH入路的研究显示，强壮的梨状肌导致股骨侧及髋臼侧显露和假体置入困难，成为早期影响手术暴露的关键，该技术的学习曲线在第50例时仍呈下降趋势。因此，在微创手术开展初期，应注意在学习过程中积累经验，对肥胖、肌肉强壮及关节明显畸形的病例谨慎使用。

本研究结果显示学习阶段SuperPATH入路手术时间及术中出血量优于DAA，以平均手术时间反映的学习曲线学习阶段SuperPATH组下降趋势更明显，并且围手术期未出现骨折、神经损伤、脱位等并发症。SuperPATH入路与传统后外侧入路相近，掌握后外侧入路后学习SuperPATH入路较易，在暴露困难时，可通过松解梨状肌增加显露空间，甚至可向远端延长手术切口，转为传统的后外侧入路手术[13]。Rasuli等[12]的对照研究显示SuperPATH手术学习曲线后期手术并发症发生率4%，低于PATH对照组。对熟悉后外侧入路的术者来说，学习SuperPATH微创入路更为方便。

良好的假体位置是取得良好远期效果的重点。受股骨近端解剖的限制，常规股骨柄前倾偏差范围有限，髋臼的前倾角度成为保证联合前倾角在安全范围的关键。只依靠术中透视定位受骨盆位置的影响较大，在微创手术时因有限的暴露更加明显，新的定位技术不断出现，Hamilton等[14]比较使用定位软件和传统透视方法确定200例全髋关节置换术中髋臼的前倾角，定位软件获得髋臼前倾角20.8°(11.2°～31.7°)，较透视组获得的前倾角更加接近目标值20°，获得良好结果，但增加了手术时间。本研究术后髋臼假体前倾角SuperPATH组小于DAA组，SuperPATH组较20°理想值偏小，而DAA组更加接近理想值，我们体会学习早期不同的手术入路会对髋臼前倾带来影响，DAA入路因切口的阻挡易出现前倾增大，使用偏心磨锉工具可以减小切口阻挡的影响，减小髋臼假体的位置偏差[15]，而SuperPATH入路因术中置入通道处理髋臼时前方股骨的阻挡，易出现前倾减小，需不断总结手术经验，术中建立髋臼侧工作套筒时注意前移股骨减少遮挡。

本组病例较少，SuperPATH及DAA技术开展时间较短，经验不足，未能记录入组患者体重指数，需进一步增加研究对象，完善临床资料，长期跟踪随访，为临床提供更准确的参考。微创入路髋关节置换已取得良好的临床结果，加快康复过程，同时也不应忽视学习阶段存在的问题，正确把握手术适应证。