高 峰 胡 杰 陈兴澎

(郑州大学附属洛阳中心医院心脏中心，洛阳 471002)

随着我国人口老龄化的进展，冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)发生率明显增高，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)仍然是多支冠状动脉血运重建的最有效方法之一。非体外循环下CABG(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)相对于体外循环下CABG是一种微创冠状动脉再血管化技术，术中对循环的要求非常高，既要求灌注压高维持冠状动脉的供血供氧，又不能使心率加快，尽量减少心肌氧耗，维持心肌氧供需平衡，避免意外发生。陈胜阳等[1]报道围术期应用右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)可以降低心脏手术后心肌梗死的发生率。甲氧明主要激动α1A、α1B受体,去氧肾上腺素除激动α1A、α1B受体外,也激动α1D受体[2]。冠状动脉α1D受体分布占优势[3],刺激α1D受体可以收缩冠状动脉[4]。因此，Dex联合甲氧明理论上能够提供稳定的灌注压和控制心率，保证心肌氧供平衡，但与常规应用去甲肾上腺素比较，甲氧明是否有临床优势，是否安全有效，临床上报道较少。我们采用前瞻性随机对照研究探讨Dex联合甲氧明在择期OPCABG术中应用的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经洛阳中心医院伦理委员会批准(批文号：20180310)，并征得患者及家属同意，签署知情同意书。病例选择标准：冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病合并血管阻塞病变,血管病变为2～3支侧支[以左前降支(left anterior descending，LAD)、左旋支(left circumflex，LCX)阻塞80%以上为主]，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥40%，且无左心房血栓，近4周内未发生心肌梗死，心电图未见传导阻滞；心功能Ⅱ～Ⅳ级；均无心脏手术史，无电解质或酸碱平衡紊乱。排除标准：合并严重瓣膜病变，严重感染，肺功能不良，肺部疾患，血糖、血压控制不稳定，严重肝、肾功能障碍，左主干和右冠状动脉完全梗死，肺通气和换气功能障碍，低蛋白血症，精神疾病等。选取2018年3～10月我院择期OPCABG 50例，按治疗先后顺序编号，采用随机数字表随机分为试验组和对照组，每组25例。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

LVEF：左心室射血分数；LAD：左前降支；LCX:左旋支

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ①术前用药：皮下注射吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022436)10 mg。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20051109)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171)0.8 μg·kg-1、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090440)0.2 mg·kg-1。麻醉维持：静脉泵入丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H20130535)4～12 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1·h-1，间断静脉注射顺阿曲库铵0.1 mg·kg-1。间歇正压通气，吸呼比1∶1.5，潮气量6～8 ml·kg-1，频率10～12次/min。②试验组：麻醉诱导前静脉泵入Dex(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248)1.0 μg·kg-1·h-110 min后，持续静脉泵入Dex 0.5 μg·kg-1·h-1维持至术毕。对照组：等量生理盐水静脉泵入维持。离断乳内动脉即刻试验组泵入甲氧明(武汉远大医药公司，批文号：国药准字H42021934)3 μg·kg-1·h-1，对照组泵入去甲肾上腺素1 μg·kg-1·h-1。根据患者血压调整泵药速度，单次递增、递减速度均为起始的 1/3,使平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)波动幅度不超过基础值20%，直至吻合血管至主动脉前停药。2组常规放置肺动脉导管监测肺动脉压，应用VigileoⅡ监测心指数(cardiac index，CI)。心率过快静推艾司洛尔，持续泵入硝酸甘油预防冠状动脉痉挛。2组患者在手术过程中需保持中心静脉压8～10 cm H2O，酸碱和电解质都在正常值范围内。

1.2.2 手术方法 经胸骨正中切口进胸，麻醉后常温下取患者左侧乳内动脉及部分大隐静脉，肝素调整ACT在适当范围后，采用Octopus心脏固定器稳定前降支吻合口，将乳内动脉吻合到前降支。然后将大隐静脉序贯吻合到其靶血管的远端吻合口。完成后在升主动脉上夹侧壁钳，用5-0 Proline线行近端主动脉端吻合[5]。鱼精蛋白中和肝素,术中体温维持36.0～37.0 ℃，控制心率50～65次min-1，MAP 60～70 mm Hg。术后监护：呼吸循环支持。

1.3 观察指标

在T0(麻醉诱导前)、T1(气管插管后)、T2(离断乳内动脉即刻)、T3(吻合远端血管即刻)、T4(吻合远端完毕)5个时点记录患者MAP、心率(heart rate，HR)、 动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)，观察T2、T3、T4CI变化[CI是将由心脏泵出的血容量(L/min)除以体表面积(m2)，正常值3.0～3.5 L·min-1·m-2，术中通过肺动脉导管连接到VigileoⅡ实时连续监测]及术后苏醒和拔管时间。

1.4 统计学处理

2 结果

T3、T4时点试验组MAP明显高于对照组； T3时点试验组PO2明显高于对照组；T3、T4时点试验组CI明显高于对照组；T1～T4时点试验组HR明显低于对照组，见表2。试验组未使用艾司洛尔控制HR，对照组18例使用艾司洛尔控制HR，用量(65.5±9.2)mg。试验组舒芬太尼、丙泊酚用量明显少于对照组，苏醒时间和拔管时间明显短于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者术中血压、氧饱和度比较

表3 2组患者围术期指标比较

3 讨论

在OPCABG过程中，气管插管、锯胸骨等刺激是术中的必要环节，这些刺激均可引起患者交感神经兴奋，血浆中儿茶酚胺水平升高，造成HR和血压升高等应激反应，增加围术期心肌缺血风险；其次,在冠状动脉吻合过程中，心脏不断抬高，阻断、吻合血管都会造成心肌再灌注损伤[6]。Dex是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有免疫调节作用，可降低炎性反应，激活抗凋亡信号通路，产生细胞保护效应，对心、脑、肺、肾等多种器官具有保护作用[7]。Dex还具有缓解氧化应激反应、炎症反应的作用，是减轻围手术期脏器功能损伤的理想药物[8]。Dex可以降低血浆儿茶酚胺浓度，减轻心脏前后负荷，降低心率和心输出量，减少心肌氧耗，对缺氧-复氧诱导的左室功能障碍起保护作用，通过延长舒张期而增加左室冠状动脉的血流，使心内膜血流充分灌注，维持心肌氧供和氧需的平衡，发挥的抗心肌缺血，保护心肌作用[9，10]。甲氧明是一种较高选择性的α1受体激动剂，主要激动α1A、α1B受体，不激动位于冠状动脉上α1D受体，因此，甲氧明在收缩血管时几乎不收缩冠状动脉[11，12]，它一方面收缩小动脉，使主动脉舒张压增高，提高冠状动脉灌注压，增加心肌血流灌注，同时由于不兴奋心肌，通过升高血压反射性兴奋颈动脉窦压力反射，通过迷走神经使心率减慢，降低患者心肌细胞氧耗，有利于心肌保护[13]。OPCABG术中常规使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，虽然能够提高灌注压，但其也作用于冠状动脉的α1D受体，一定程度上限制冠状动脉血流的增加，甲氧明的冠状动脉收缩作用较弱对冠状动脉血流的负面影响可能较小，有利于维持心肌灌注[14]。因此，理论上Dex联合甲氧明能够提供更多的冠状动脉灌注压，更好地保护心肌。

试验组在麻醉诱导气管插管后T1～T4HR明显低于对照组，在吻合血管时(T3、T4)MAP明显高于对照组(P<0.05),说明试验组应用Dex联合甲氧明后，一方面抑制患者交感神经兴奋，同时抑制不良的手术刺激，减慢HR，降低心肌氧耗，在冠脉血管未开通前对维持心肌氧供和氧耗平衡起到保护作用。当T3、T4心脏抬高进行冠脉血管吻合时，需要α1受体激动剂来提高外周血管阻力来维持有效的CI，保障心肌氧供需平衡。与临床常规应用的α1受体激动剂去甲肾上腺素相比，甲氧明在提升外周血压的同时，反射性使患者HR下降，但对于吻合冠脉血管的术者来讲是有利的，HR下降只要是在正常允许的范围内，不仅降低心肌的氧耗，同时也有利于术者更快、更好地进行吻合，保障手术顺利进行。试验组T3、T4时点CI明显高于对照组，表明Dex联合甲氧明在OPCABG中增加患者CI，更有利于提高心肌氧供，为手术安全提供可靠的保障。由于甲氧明不收缩冠脉血管，减慢HR(试验组未出现心动过缓的药物处理)降低心肌氧耗的同时增加氧供，使心肌氧供需平衡向有利的方向发展，Dex联合甲氧明在提高OPCABG术中血压的同时能够增强心功能，为临床提供更安全的保障；对照组术中应用艾司洛尔处理HR过快，产生负性频率的同时，对心肌可能产生负性肌力的作用，降低血压，降低心功能，可能对OPCABG不利。试验组未使用艾司洛尔就能够将HR控制达到临床适宜的范围，减少用药的同时更加安全。

试验组丙泊酚和舒芬太尼用量均明显少于对照组(t=16.356，P=0.000；t=11.337，P=0.000)，表明Dex不仅有镇静作用，还有协同镇痛作用，明显减少术中麻醉药物的用量。试验组苏醒时间和拔管时间均明显短于对照组(t=5.104，P=0.000；t=5.740，P=0.000)，表明Dex联合甲氧明提供稳定的循环和氧供需平衡，使术中患者循环更稳定，避免大幅波动。此结果与Dex降低OPCABG术后患者认知功能障碍的发生一致[15]。

综上所述，Dex联合甲氧明用于OPCABG能够抑制患者交感兴奋，减慢HR，提高MAP，维持CI，增加心肌氧供，为手术提供更好的安全保障，缩短术后苏醒和拔管时间，提供更加安全的循环和氧供需平衡条件和保障。但由于本研究样本量较少，还需要大样本研究，并且需要收集患者术后冠状动脉疏通情况及术后复查数据来提供理论支持。