汪林宝 韦 林 丁 超 赵 坚

(陕西省西安市胸科医院胸外科，西安市 710100，电子邮箱：wlinbao2018@163.com)

结核性脓胸是胸外科常见病，全脓胸或局限性脓胸常由结核性胸膜炎早期不及时、不正确、不彻底治疗，使纤维素沉着机化包裹而导致。外科手术治疗在彻底清除病灶、改善肺功能方面具有重要作用。近年来，越来越多的学者开始使用电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)治疗结核性脓胸，并取得良好的临床效果[1-5]，但VATS手术具有很大的局限性。目前已有学者对常规开胸手术治疗局限性结核性脓胸的微创化和精准化进行研究，例如采用Mimics软件对局限性结核性脓胸进行数字模型的重建，可以有效提高微创手术切口的准确性，但是增强CT费用及三维重建技术要求高，不利于在基层医院推广[6]。研究发现，术前B超定位能够有效提高手术切口的准确性，减少创伤[7]。本研究探讨术前B超定位在局限性结核性脓胸手术中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月至2017年12月在我院行手术治疗的84例局限性结核性脓胸患者的临床资料，所有患者术前均选择4种以上敏感的抗结核药物治疗4周以上，无明显结核中毒症状，血沉基本正常，术前均行心脏超声、心电图、胸部CT、肺通气功能、动脉血气分析等检查。纳入标准：(1)心肺功较好，能耐受手术；(2)肺结核经内科药物治疗后，病情稳定。排除手术禁忌证。男58例，女26例；年龄11～64(27.96±11.60)岁；左侧脓胸30例，右侧脓胸54例；单纯性结核性脓胸25例，合并肺结核51例，合并结核性腹膜炎3例，合并骨结核2例，合并糖尿病、高血压病、心包炎各1例。所有患者的局限性脓胸范围最大纵径≤18 cm、横径≤15 cm。按术前是否行B超定位分为观察组38例和对照组46例，两组患者的年龄、脓胸部位、合并疾病、脓胸范围等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过我院伦理委员会审查批准，所有患者均知情同意参加本研究。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 观察组术前常规行胸部X线及CT平扫，术前1 d采用B超按照手术体位对脓胸范围进行二维范围标记，术中沿B超二维标记范围中心偏上的肋间设计小切口(脓胸常导致肋间隙变窄，膈肌上抬，切口选择中心偏上的肋间更有利于暴露)，在肋骨上缘入胸，不切除肋骨。对照组根据术前胸部X线及CT平扫选择合适的手术入路、切口。两组均采用开放性手术，剥除增厚纤维板，消灭残腔，改善肺功能，不切除肺结核病灶。

1.3 观察指标 观察并比较两组手术切口长度、术中出血量(纱布称重法)、手术时间(即手术操作开始至皮肤缝合完成使用时间)、术后腹腔闭式引流管拔管时间、术后疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分及术后并发症发生率。VAS评分越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均无围手术期死亡，术后复查患侧肺均复张良好，均无脓腔残留，达到临床治愈标准。观察组患者术中根据B超定位范围精准选取手术切口，均能直达病灶中央，充分暴露病灶。对照组患者切口暴露不佳，准确率降低，术中常需要延长切口或截断肋骨，损伤较大。观察组的手术切口长度、术中出血量、手术时间及术后1 d、7 d的VAS评分均短于或少于对照组(均P<0.05)。观察组出现胸腔持续漏气(≥10 d)1例，胸腔持续渗液(≥10 d)1例，并发症发生率为5.26%(2/38)；对照组出现胸腔活动性出血1例(经再次手术治疗痊愈)，胸腔积液合并肺不张1例(经胸腔穿刺术及支气管镜吸痰后痊愈)，胸腔持续漏气(≥10 d)2例，胸腔持续渗液(≥10 d)3例，并发症发生率为15.22%(7/46)，两组并发症发生率及拔管时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨 论

局限性、包裹性常常为结核性脓胸的纤维机化期，内科保守治疗效果较差，而手术治疗不仅能彻底清除病灶，防止结核复发、播散，还能剥除增厚的纤维板，防止胸廓塌陷、脊柱侧弯，改善肺功能，因此，外科手术是治疗慢性结核性脓胸的最佳选择[8-9]。

随着微创技术的发展，VATS手术使结核性脓胸的治疗迈向微创化，但VATS手术的手术时机及适应证尚需进一步研究[10-11]。目前，开放性手术仍是病程较长、胸膜明显增厚、胸廓塌陷、肋间隙变窄之局限性结核性脓胸患者治疗的首选。而局限性结核性脓胸不同于全脓胸，开放性手术如何做到精准定位手术切口，缩短手术切口，减少创伤，仍是目前亟需解决的问题。传统方法根据术前胸部X线及CT平扫选取手术切口，术中易导致切口偏离病灶中央，常需要延长手术切口，扩大开胸器，剪断或去除部分肋骨，或重新选取手术入路，不可避免地增加手术时间及创伤。本研究观察组术前1 d根据影像学资料进行B超定位，对脓胸范围进行二维范围标记，术中根据B超定位选取手术切口，能精准到达病灶中央，结果显示，观察组手术切口长度、术中出血量、手术时间及术后1 d和7 d的VAS评分均短于或少于对照组(均P<0.05)，两组的并发症发生率及拔管时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，与田子刚等[7，12]的研究结果相似。术前B超定位简单易行，还可检测胸膜增厚程度，观察胸膜有无钙化及增厚胸膜与肺组织之间的血供粘连程度，并判断胸膜纤维板剥脱的难易程度[13-14]，但术前B超检查能否为VATS术提供判定标准，尚需进一步研究。B超不易准确探查及标记部分不规则脓胸、多房多间隙的包裹性脓胸、肺叶间裂、肺底与膈肌间、肺与纵隔胸膜间等处的局限性包裹脓腔，并且B超检查过程中人为影响因素较大，手术中因体位变化(摆体位时牵拉上肢)而导致皮肤上标记移位等，因此，如何结合胸部CT避免以上不利因素，提供精准的B超定位及手术入路，仍需进一步研究。

总之，局限性结核性脓胸术前采用B超定位简单易行，能够缩短手术切口长度，减少手术时间及术中出血量，降低患者术后疼痛，值得临床推广应用。