冯 俊 徐婷婷 覃娴静 高洪达 骆国盛 冯启明 王建政 李英利，3

(1 广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021，电子邮箱：787783409@qq.com；2 广西壮族自治区卫生健康委员会规划发展与信息化处，南宁市 530021；3 广西师范大学经济管理学院，桂林市 541004)

县级公立医院改革是公立医院改革的突破口，取消药品加成、破除“以药补医”，以及缓解群众“看病贵”的难题是其切入点[1]。广西壮族自治区人民政府办公厅印发了《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》，要求自2015年7月1日起，全区所有县级公立医院实行药品“零差率”销售，全面取消药品加成。本研究以广西第三批县级公立医院综合改革的县级综合医院为调查对象，分析实施药品“零差率”政策对县级公立综合医院收入结构和医疗费用的影响，为优化县级公立医院收入结构，以及完善药品“零差率”政策提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2015年实施广西第三批县级公立医院综合改革的35家县级综合医院为调查对象。如县域内有多家县级公立综合医院时，为使研究具有可比性，本研究只调查县第一人民医院(以下均称为县级医院)。

1.2 调查内容与方法 采用自编调查问卷对上述35家县级医院进行调查，调查内容主要包括2014～2017年医院门诊诊疗人次数、出院人数、医疗收入及其结构等情况。在县卫生计生委协助下，由被调查医院指定业务骨干负责人填写问卷。问卷填写完成后，医院领导审定、签名，课题组对所有问卷进行审核，不符合要求的问卷要返回重新填写。根据改革政策出台时间(2015年开始全面改革)，将2014年、2015年、2016年和2017年视为改革前1年、改革当年、改革后1年和改革后2年。分别计算2014～2017年所有被调查县级医院的门诊各项收入占比、住院各项收入占比、门诊人次均费用、门诊患者次均药费、住院人均费用、住院患者人均药费等指标，分析其变化趋势。

1.3 统计学分析 采用EpiData 3.0软件建立数据库，由两名研究人员对收回的问卷进行双录入并核对，对两次录入不一致的数据，查看原始问卷后纠正。采用SPSS 16.0软件对资料进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 2014～2017年县级医院医疗收入变化 2014～2017年，县级医院医疗总收入、门诊收入和住院收入均逐年增长，且2016年增幅最高，2017年增幅变小，年均增长分别为8.74%、9.36%和8.49%。在各项收入中，2015年后药品收入呈现逐年下降趋势，2017年下降幅度变小，年均下降1.31%。其他项目收入均逐年增长，其中床位收入、护理收入和诊查收入等年均增长率较高。见表1。

表1 2014～2017年县级医院各项收入及其增长率

2.2 2014～2017年县级医院医疗收入构成变化 2014～2017年，门诊总收入中门诊药品收入占比逐年下降，与2014年比较，2017年门诊药品收入占比下降了9.0个百分点。门诊其他项目收入占比呈上升趋势。2014～2015年，门诊总收入中药品收入占比位列第一，检查化验收入占比位列第二；2016～2017年，检查化验收入占比位列第一，药品收入占比位列第二，2017年门诊总收入中检查化验收入占比高于药品收入占比7.0个百分点。见表2。2014～2017年，住院收入中药品收入占比逐年下降， 2017年比2014年下降了9.7个百分点。住院收入中其他项目占比呈上升趋势。2014～2016年，住院收入中药品收入占比均位列第一，检查化验收入占比位列第二； 2017年，检查化验收入占比位列第一，药品收入占比位列第二，检查化验收入占比高于药品收入占比3.3个百分点。见表3。

2.3 2014～2017年县级医院患者诊疗及医疗费用变化 2014～2017年，县级医院患者诊疗总人次数逐年增长，2016年增幅最高，2017年增幅变小。2014～2016年，出院人数逐年增长，2016年增幅达到最高，2017年出现负增长。2014～2017年，门诊人次均费用逐年增长，但增幅逐年变小，门诊患者次均药品费用逐年下降。住院人均费用逐年增长，2017年增幅达到最高，年均增长5.21%。住院患者人均药品费用逐年下降。见表4。

表2 2014～2017年县级医院门诊收入中各项目占比(%)

表3 2014～2017年县级医院住院收入中各项目占比(%)

表4 2014～2017年县级医院患者诊疗及医疗费用

3 讨 论

3.1 县级医院收入中药占比明显下降，药品“零差率”政策初见成效 本调查结果显示，县级医院药品收入逐年减少，年均下降1.31%；门诊收入和住院收入的药占比也均逐年下降，门诊收入的药占比从改革前1年的42.8%下降到改革后2年的33.8%，住院收入的药占比从改革前1年的35.3%下降到改革后2年的25.6%。其中2017年住院收入的药占比达到国家卫健委等4部委的要求(控制在30%以下)。另外，门诊患者次均药品费用和住院患者人均药品费用逐年下降，年均分别下降4.74%和5.48%。本研究结果与国内相关研究结果相似[1-4]，提示县级医院患者药品费用负担得到缓解，药品“零差率”政策目标初步实现。

3.2 药品“零差率”未减少县级医院医疗收入 有学者认为， 医院取消药品加成后，药品收入大幅减少，会导致医院总医疗收入下降[5-6]。本调查结果显示，县级医院医疗收入逐年增长，门诊收入和住院收入也呈现逐年增长趋势。这说明药品收入减少与药占比下降，并不减少县级医院的医疗收入，与其他研究结果[7-8]相似。分析其原因可能有以下几方面：一是政策改革后县级医院诊疗总人次数与出院人数总体呈增长趋势；二是改革后检查化验、卫生材料等收入大幅度提高；三是改革后诊疗、手术、护理等技术劳务价格有所提高，诊查收入、治疗收入、手术收入和护理收入均有所增加，从而弥补了药品收入减少对医院医疗收入造成的影响。

3.3 药品“零差率”需建立完善配套政策 本调查结果显示，改革后县级医院的门诊人次均费用和住院人均费用仍逐年增长，且住院人均费用增幅呈现增大趋势。由此可见，药品收入减少和药品收入占比下降并未真正降低患者的医药费用。究其原因，主要是由于检查、化验及卫生材料等收入逐年大幅度增加，占医疗收入比重也逐年增加。检查化验收入和卫生材料收入年均增长分别达到12.80%和14.12%，远高于医疗收入年均增长率(8.74%)。改革后2年，门诊和住院收入中的检查化验收入占比均超过药品收入占比，位列第一，成为医院门诊和住院收入的主要来源。国内一些同类研究也得到相似结果[1,3,9]。有研究显示，在药品收入下降和补贴不到位的前提下，县级医院通过增加化验、检查和卫生材料等收入弥补药品收入下降给医院带来的影响[10]。因此，解决“以药养医”的问题不能单纯地追求药品收入占比下降，需要防止依靠化验收入、检查收入和卫生材料收入等来保持医院运转的补偿形式[1]。因此，在破除公立医院逐利机制方面，既要继续破除“以药养医”，也要破除“以检查养医和化验养医”的问题[10]。另外，还应注意医院可能存在过度使用卫生材料问题[11]。解决这些问题，需要采取如下政策措施：(1)以“三医联动”为切入点，增强改革的综合性和协同性[10]。推进医疗费用支付方式改革，改变目前以按服务项目付费为主的医疗费用支付方式，变“后付制”为“预付制”，逐步推行总额预付制、按人头付费和按病种付费，有效减少不必要的医疗服务，规范医院和医生行为[4]。(2)落实政府投入责任，建立健全目标责任制考核，破除医院逐利机制[10]。(3)医院必须要转变发展观念，将工作重心从控制药占比向加强合理用药转移，充分发挥医院药学人员的职能和专业作用，大力开展临床药学服务、完善处方点评制度[12]。(4)医院应着重加强对新医疗技术及新设备使用的监管力度，结合临床路径，规范各病种的治疗模式，避免不必要的检查和重复检查等不规范行为的发生[13]。(5)对过度使用卫生材料来弥补医疗收入的现象，相关部门应通过制定国产卫生材料产品定价规则和进口卫生材料经销商加价规则等措施，控制卫生材料价格虚高，同时将卫生材料的使用管理情况纳入考核指标体系，加强使用环节和医师行为的监管[14-15]。

3.4 医务人员的技术劳务价值仍未充分体现 诊查收入、治疗收入、手术收入和护理收入等在一定程度上是医务人员技术劳动价值的具体体现[14]。本次调查结果显示，2014～2017年，诊查收入、治疗收入、手术收入和护理收入逐年增加，占门诊收入和住院收入的比重也逐年增大。这与相关医疗服务项目价格的调整有关。但是，这些项目收入占比仍较低。改革后2年，门诊收入中，诊查收入、手术收入和治疗收入占比累计只有15.8%；住院收入中，诊查收入、治疗收入、手术收入和护理收入占比累计只有27.9%。由此可见，县级医院医务人员的技术劳动价值在一定程度上尚未得到充分体现，这不仅会降低医务人员的工作积极性，影响医院医疗队伍的稳定性，还可能会刺激医务人员寻找其他的利益增长点，不利于医疗费用的控制[16-17]。因此，相关部门需要合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，完善对医务人员的激励机制，加快建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，提高医务人员工作积极性[17-18]。

综上所述，广西县级公立医院药品“零差率”政策实施后，县级综合医院收入中药品收入占比明显下降，患者药品费用负担得到缓解，药品“零差率”政策目标初步实现。但药品“零差率”政策不能单纯地追求药占比的下降，需建立配套政策，调整医院收入结构，提高医务人员的技术劳务价值，完善对医务人员的激励机制。