李 菡, 周志刚

(1.陕西省交通医院 急诊科, 陕西 西安, 710068;2. 陕西省西安市第九医院 呼吸内科, 陕西 西安, 710068)

肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的严重并发症, COPD并发肺性脑病可引发二氧化碳潴留、低氧血症、高碳酸血症，进而导致神经症状、精神障碍等综合征，患者预后较差[1]。无创正压通气(BiPAP)是安全可靠的辅助性通气技术，能够有效降低气管插管率及患者病死率。然而，由于多数COPD并发肺性脑病患者存在意识不清、意识障碍等问题，采用BiPAP治疗具有一定的困难[2]。同时，BiPAP呼吸机对于二氧化碳的排出作用较慢，整体疗效仍有所欠缺。呼吸兴奋剂具有清醒患者意识、兴奋呼吸中枢等作用，但单纯应用可能增加氧耗量与呼吸肌做功，导致呼吸肌疲劳。本研究对COPD合并肺性脑病患者应用BiPAP与呼吸兴奋剂联合治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年12月本院收治的COPD合并肺性脑病患者84例。纳入标准: ① 参照2007年中华医学会呼吸病学分会[3]制定的COPD合并肺性脑病的相关诊断标准确诊; ② 患者自愿接受BiPAP与呼吸兴奋剂治疗，且对研究内容知情，已签署知情同意书。排除标准: ① 严重心律失常、呼吸骤停; ② 并发严重肺大疱、气胸等; ③ 自主呼吸微弱; ④ 严重上消化道出血，吞咽反射异常; ⑤ 鼻腔阻塞性疾病、面部畸形或损伤; ⑥ 合并其他严重脏器功能障碍; ⑦ 中毒性脑病。将84例患者随机分为对照组与研究组，每组42例。对照组男25例，女17例; 年龄45～76岁，平均(59.5±4.8)岁; COPD病程2～15年，平均(8.5±2.6)年; 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分为7～13分，平均(10.2±0.5)分; 基础疾病为高血压16例，冠心病10例。研究组男26例，女16例; 年龄45～75岁，平均(59.8±3.5)岁; COPD病程2～15年，平均(8.6±2.3)年; GCS评分为7～13分，平均(10.5±0.6)分; 基础疾病为高血压15例，冠心病10例。2组性别、年龄、COPD病程、GCS评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均采取常规对症支持治疗，包括抗感染、止咳祛痰、解痉平喘、维持水电解质平衡、营养支持等，并根据痰液标本与药敏试验使用敏感性抗生素治疗。对照组应用BiPAP呼吸机(型号M700, 美国伟康公司生产)进行辅助通气治疗，调节通气模式(S/T), 湿化器，根据患者情况合理选择面罩，并以其耐受情况设置呼吸机参数。通常情况下，呼吸相压力4～16 cmH2O, 吸气相压力8～16 cmH2O, 呼吸频率15～25次/min, 起始氧浓度为40%, 控制患者血氧饱和度>92%, 持续机械通气2 d, 之后转变为间断机械通气, 8～16 h/d。治疗期间密切观察患者面罩与面部接触情况，以免发生漏气而影响疗效。密切观察患者生命体征的变化，通气2 h摘下面罩，进行翻身拍背1次，促使痰液排出。

研究组在对照组基础上应用呼吸兴奋剂治疗，选用3 mg盐酸洛贝林注射液(由华润双鹤药业股份有限公司生产，国药准字H11020542)+250 mL的5%葡萄糖静脉滴注, 1次/8 h; 1.125 g尼可刹米(由上海禾丰制药有限公司产生，国药准字H31021527)+250 mL的5%葡萄糖静脉滴注, 1次/d; 4 mg盐酸纳络酮注射液(由国药集团国瑞药业有限公司生产，国药准字H20093198)+25 mL的5%葡萄糖, 1次/d。持续治疗3～5 d。

1.3 观察指标

① 采用动脉血气分析仪(型号GME300, 由美国贝克曼库尔特公司生产)，比较2组治疗前后动脉血气指标，包括动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压与pH值。② 采用自动生化分析仪(型号AU5800, 由美国贝克曼库尔特公司生产)与酶联免疫吸附法检测，比较2组治疗前后血清炎症指标的变化，包括白介素-10(IL-10)、白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)。③ 比较2组治疗后GCS评分、通气时间、住院时间。④ 比较2组气管插管率与病死率。

1.4 统计学分析

2 结 果

治疗前, 2组动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压与pH值比较无显著差异(P>0.05); 治疗后，研究组动脉血二氧化碳分压显著低于对照组(P<0.05), 动脉血氧分压显著高于对照组(P<0.05), pH值无显著差异(P>0.05)。见表1。治疗前, 2组IL-10、IL-8、IL-6比较无显著差异(P>0.05); 治疗后，研究组IL-10、IL-8、IL-6显著低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗后，研究组GCS评分显著高于对照组(P<0.05), 通气时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表3。研究组气管插管率2.4%(1/42), 病死率0%; 对照组气管插管率4.8%(2/42), 病死率4.8%(2/42)。2组气管插管率与病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组治疗前后动脉血气指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组治疗前后血清炎症指标的变化比较 pg/mL

IL-10: 白介素-10; IL-8: 白介素-8; IL-6: 白介素-6。与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组治疗后GCS评分、通气时间、住院时间比较

GCS: 格拉斯哥昏迷量表。与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

COPD是一组以气流阻塞为主要特征的慢性肺气肿或(和)支气管炎[4]。肺性脑病是COPD最为常见的并发症，主要由呼吸动力不平衡、二氧化碳潴留、呼吸阻力增大与低氧血症所致，临床表现为自主呼吸微弱与意识障碍，多数患者预后不良，并具有较高的病死率[5]。

BiPAP是一种辅助性通气技术，呼气时BiPAP为机体提供较低的呼气末正压，且通过与内源性末正压对抗，预防肺泡萎缩与气道阻塞，改善通气功能; 吸气时，根据耐受度可以提供辅助通气压力支持，克服气道阻力，降低耗氧量，促进呼吸肌做功，改善呼吸肌疲劳[6]。同时, BiPAP通过提高气道与肺泡内压而调节气体分布，纠正低氧血症，能够强化患者的自主呼吸能力。在应用BiPAP治疗时，若患者症状无改善或病情进展，应考虑改行有创通气技术进行治疗，以便保证治疗效果。研究[7-8]发现，受COPD合并肺性脑病患者意识不清与意识障碍等因素的影响，显著增加了BiPAP的治疗难度。因此，在BiPAP的基础上联合一种可靠的治疗方式强化患者的临床疗效十分必要。

有研究[9]指出，肺性脑病可导致脑损伤，而脑损伤所致的咳嗽反射会进一步加重脑组织缺氧、气道阻塞与痰液滞留等情况，继而形成恶性循环。呼吸兴奋剂尼可刹米可以选择性兴奋延髓呼吸中枢，提高呼吸驱动力，纠正缺氧症状[10]。需要注意的是，尼可刹米能够提高机体耗氧量，加重呼吸肌疲劳情况，所以不宜长期应用。纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，属于阿片受体拮抗类药物，其能够激活神经元保护活性，促使神经元代谢，继而对抗自由基，抑制神经元凋亡，缓解脑损伤[11-12]。纳洛酮还对呼吸神经中枢与血-脑脊液屏障碍具有兴奋性作用，进一步消除呼吸抑制，改善二氧化碳分压，加快患者意识恢复速度。洛贝林适用于中枢性呼吸抑制类疾病，其通过对外周化学感受器进行良性刺激，使呼吸中枢系统产生反射兴奋性反应，继而加快呼吸频率[13]。谷耀伟[14]对50例COPD合并肺性脑病患者应用BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗，结果显示该组患者治疗后动脉血气指标明显优于单纯BiPAP治疗组。陈莉等[15]对102例COPD合并轻度肺性脑病患者分别应用单纯BiPAP、BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗，结果显示联合治疗组动脉血气指标与炎症因子改善程度均优于单纯BiPAP治疗组。

本研究结果显示，研究组治疗后动脉血二氧化碳分压显著低于对照组(P<0.05), 动脉血氧分压显著高于对照组(P<0.05), IL-10、IL-8、IL-6显著低于对照组(P<0.05)。上述结果表明，在BiPAP与呼吸兴奋剂的协同作用下，可进一步改善患者的血气指标与炎症因子[16-19], 继而强化临床疗效。研究组治疗后GCS评分显著高于对照组(P<0.05), 通气时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。GCS评分是脑功能损伤程度的重要评价指标[20-21], 采用BiPAP与呼吸兴奋剂联合治疗可以提高患者的自主呼吸功能，有效促进脑功能恢复。2组气管插管率与病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能与本研究样本数量过少有关。

综上所述, BiPAP与呼吸兴奋剂联合治疗COPD合并肺性脑病疗效确切，可有效纠正患者动脉血气与炎症指标，缩短通气时间，缓解精神症状，缩短康复时间。