王川西, 戴天阳, 何开明, 蒲江涛, 曾培元, 胡 智, 韩 飞

(西南医科大学附属医院 胸外科, 四川 泸州, 646000)

围术期主要心脏事件(MACE)主要包括心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭及心源性死亡，是非心脏手术后的严重并发症[1], 也是导致患者围术期死亡的主要原因之一[2], 绝大多数心脏事件发生在术后48 h内[3]。据2014年欧洲心脏病学会(ESC)指南[4]报道，全球范围内非心脏手术的平均总并发症发生率为7.0%～11.0%, 病死率为0.8%～1.5%, 而高达42.0%是由于心脏并发症引起的。Christian等[5]研究表明，心血管疾病风险增加的患者在常规临床筛查期间非心脏手术后的心肌损伤发生率较高，其中围术期心肌损伤(PMI)是导致死亡的重要原因。对于肺癌患者，常规肺叶切除术不可避免的降低患者肺功能，引起血流动力学改变，诱发可能存在的心脏疾患甚至导致死亡。本研究进行回顾性分析，探索高风险冠心病患者肺癌肺叶切除术的围术期心脏事件发生率及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年1月—2018年4月本院收治的1 647例肺癌患者的病例资料，根据弗明汉心脏病研究(Framingham Heart Study)制定的Framingham评分将高风险患者(Framingham评分>20%)纳入研究，最终纳入病例216例，其中男180例(83.30%), 女36例(占16.70%); 平均年龄(66.47±6.03)岁; 高血压患者64例(29.60%), 糖尿病患者43例(19.90%), 脑卒中史患者30例(13.90%); 围术期心脏事件57例(26.40%); MACE类型: 心绞痛27例，急性心肌梗死8例，心肌酶升高14例，心律失常33例，心力衰竭3例，心源性死亡1例。患者一般情况见表1。

入选标准: ① Framingham评分10年冠心病风险>20%。② 病理证实为肺癌; ③ ASA分级<Ⅲ级; ④ 本次住院期间行单侧肺叶切除术、淋巴结清扫术。排除标准: ① 急诊手术; ② 入院前合并心脏疾病如冠心病、先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病等; ③ 病史资料记录不完整的患者; ④ 全肺切除术、肺楔形切除、肺段切除。采集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史及吸烟指数、高血压病史、术前基础收缩压、血脂、糖尿病病史、脑卒中史、射血分数、手术时间、术中出血量、术前及围术期是否预防性干预等信息。

1.2 MACE判定方法

手术开始至术后1周，患者出现心绞痛发作、急性心肌梗死、心肌缺血、心肌酶升高、心力衰竭、严重心律失常及心源性死亡等即定为MACE。若同一患者出现2种或2种以上MACE, 或同种MACE多次出现，按1次MACE计算。

变量数值性别 男180(83.33) 女36(16.67)年龄/岁66.47±6.03BMI/(kg/m2)23.79±2.94吸烟指数/(支×年)600.00[0.00, 1 000.00]高血压64(29.63)收缩压/mmHg138.68±14.81射血分数(EF)值/% 63.05±5.11疾病 糖尿病43(19.91) 慢性阻塞性肺病(COPD)7(3.24) 脑卒中30(13.89)血脂指标 总胆固醇/(mmol/L)4.94±1.18 高密度脂蛋白/(mmol/L)1.34±0.37冠脉造影97(44.91)冠心病/冠脉粥样硬化55(25.46)临床干预179(82.91)手术时间/min 147.96±26.50失血量/mL113.52±63.73围术期心血管事件57(26.39)

吸烟指数以M[P25, P75]表示。

1.3 统计学处理

软件SPSS 20.0用于统计所有数据，定性资料采用频数及百分比表示，定量资料采用均数±标准差(或中位数及其四分位数间距)表示。定性资料组间比较采用卡方检验，定量资料的组间比较采用独立样本t检验(或秩和检验)。单因素及多因素Logistics回归用于分析患者发生围术期心脏事件的相关影响因素。检验水准α=0.05, 当P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 发生与未发生围术期MACE的临床特征比较

216例患者中，共57例发生了围术期心脏事件, 159例患者未发生心脏事件, 2组人群在年龄、吸烟指数、高血压、糖尿病、COPD、脑卒中、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、是否冠脉造影、是否干预及手术时间分布差异有统计学意义(P<0.05)。对围术期高风险心脏事件患者，年龄较大、吸烟指数较高、高密度脂蛋白更低、高血压、糖尿病、COPD、脑卒中史的患者围术期心脏事件发生率更高; 而冠脉造影及有干预的患者围术期心脏事件发生率较低。见表2。

表2 不同心血管事件结局者的临床资料比较

2.2 围术期心血管事件发生影响因素的Logistics回归模型

2.2.1 单因素模型: 单因素Logistics回归模型用于探索围术期心血管事件发生情况的相关影响因素，分析结果显示: ① 年龄(1为≥65岁; 0为<65岁): 年龄≥65岁者发生围术期心脏事件的风险是年龄<65岁者的2.124倍; ② 吸烟指数(1为≥800; 0为<800): ≥800的患者与<800的患者差异无统计学意义。③ 高血压(1为有; 0为无): 高血压患者发生围术期心脏事件的风险是非高血压患者的5.080倍; ④ 糖尿病(1为有; 0为无): 糖尿病患者发生围术期心脏事件的风险是非糖尿病患者的4.701倍; ⑤ 脑卒中史(1为有; 0为无): 脑卒中患者发生围术期心脏事件的风险是非脑卒中患者的4.773倍; ⑥ 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) (1为降低; 0为正常): HDL-C较低患者发生围术期心脏事件的风险是正常者的5.321倍; ⑦ 是否冠脉造影(1为有; 0为无): 冠脉造影者发生围术期心脏事件的风险是非冠脉造影者的51.9%; ⑧ 临床干预(1为有; 0为无): 干预患者发生围术期心脏事件的风险是非干预患者的45.0%; ⑨ 手术时间(1为≥150 min; 0为<150 min): 手术时间<150 min者发生围术期心脏事件的风险是手术时间≥150 min者的44.1%, 见表3。

表3 围术期心脏事件发生影响因素患者的单因素Logistics回归分析

2.2.2 多因素模型: 与单因素分析结果相比较，多因素的分析结果在控制变量间可能存在的共线性及混杂偏倚时有较好的功能，因此本研究结论主要以多因素分析为准，单因素分析结果作为辅助参考。多因素Logistics回归用于探索患者发生围术期心脏事件的潜在影响因素，本模型选取单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素分析，自变量的纳入方法为“向前Wald”法，分析结果显示: 经过8步的迭代，模型中最终留下的影响因素有: 年龄(1为≥65岁; 0为<65岁)、吸烟指数(1为≥800; 0为<800)、高血压(1为有; 0为无)、糖尿病(1为有; 0为无)、脑卒中史(1为有; 0为无)、HDL-C降低(1为降低; 0为正常)、冠脉造影(1为有; 0为无)，根据OR值的含义，这些因素中对患者发生围术期心脏事件影响的大小从大到小依次为: 高血压>高密度脂蛋白>糖尿病>年龄>冠脉造影(1/OR=1/0.299≈3.344)>脑卒中史>吸烟指数，见表4。

表4 围术期心脏事件发生影响因素患者的多因素Logistics回归模型

3 讨 论

MACE是围术期严重并发症和病死的重要原因之一[6-7]。普通人群非心脏手术围术期主要心脏事件的发病率仅为1%～2%[8], 而高风险患者心脏事件发病率及病死率显著增加[9]。据Christian等[5]统计，高风险冠心病患者非心脏手术围术期心脏事件的发生率为16%, 在肺叶切除术中发生率更高。Bateman等[10]认为，肺叶切除术患者术后心血管事件的发生率显著高于包括全髋关节置换等手术。Framingham评分[11]模型量化了可测量和可改变的危险因素对冠心病发展的影响，主要用于预测冠心病总发病风险[12], 包括冠心病死亡、心肌梗塞和心绞痛，是一种广泛应用于健康人群的冠心病风险评分。本研究通过患者年龄、性别、收缩压水平、吸烟史及血脂对患者进行Framingham风险评估，对风险大于20%患者纳入研究，其中冠状动脉疾病检出率达到56.7%。

本研究表明，高龄、高血压病史、糖尿病史、脑卒中史、吸烟、低HDL-C患者围术期MACE发生率更高，是围术期心脏事件的独立危险因素。高龄患者是非心脏手术患者围术期主要心脏事件的高危人群，随着年龄的增长，手术后30 d内的病死率和主要不良心血管事件的风险增加，年龄增加与非心脏手术相关的重大不良心血管事件和死亡风险之间存在正相关[13, 28]。在本研究中，年龄≥65岁者发生围术期心脏事件的风险是年龄<65岁者的2.403倍。因此，对于高龄患者应当进行充分进行术前心脏风险评估，降低围术期心脏事件的发生率。高血压和糖尿病是公认的围术期心脏事件独立危险因素，长期高血压造成心肌重构、慢性血管损伤等[14], 增加围术期心脏事件的发生率。而肺叶切除术后解剖结构的改变不可避免地引起心血管血流动力学的改变，进一步增加围术期心脏事件的发生率。因此，术前积极的血压控制和术中密切监控，保持血流动力学相对稳定，或许可降低围手术期心脏事件的发生率。而糖尿病患者由于超生理剂量胰岛素可刺激动脉壁平滑肌增生，加强胆固醇及脂肪合成而沉积于动脉管壁，比正常人更容易产生动脉粥样硬化，导致冠心病及心脑血管意外。在本研究中，高血压患者发生围术期心脏事件的风险是非高血压患者的5.080倍，糖尿病患者发生围术期心脏事件的风险是非糖尿病患者的4.701倍，与既往研究[15-17]结果类似。对于合并高血压、糖尿病的患者，术前积极的血压血糖控制及冠心病风险评估是必不可少的。脑卒中通常是由于动脉粥样硬化所致，是手术后不良结局和死亡的主要风险因素之一。在本研究中，脑卒中史患者发生围术期心脏事件的风险是非脑卒中史患者的4.773倍，与Joergensen等[18]研究结果类似。脑卒中患者往往合并高血压、糖尿病、高脂血症等，其发生围术期MACE的风险高于无相应疾病患者，尤其是3个月内卒中患者。

本研究中MACE的发生与吸烟指数、性别无相关性。一方面，本研究经筛选后纳入患者主要为男性，这或许是由于男性吸烟饮酒史普遍高于女性，且女性存在着雌激素的保护作用，女性冠心病的发病风险低于男性有关。Sakuma等[19]研究认为，吸烟与高危非心脏手术30 d病死率及心脏事件发生率有关。吸烟对血管壁造成长期慢性损伤，增加肺癌[20]、动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化性血管疾病等各种慢性病的风险[21]。高甘油三酯(TG)水平和HDL-C水平是心血管疾病的危险因素之一[22], 而HDL-C水平与心脏疾病的发生相关[15], 目前尚不清楚这种关系是否依赖于血糖调节异常、性别或LDL-C水平。本研究发现, HDL-C较低患者发生围术期心脏事件的风险是正常者的5.321倍，是高风险冠心病患者围术期风险因素之一。在相关研究[23]中, TC和LDL-C对冠心病的预测差异无统计学意义，但HDL-C水平与CHD风险呈负相关，是冠心病风险较好的预测指标之一，术前积极的对症处理，或许对降低患者围术期心脏事件的发生有一定的益处。

此外，本研究发现，冠脉造影及临床干预患者的围术期心脏事件发生率较低。冠脉造影者发生MACE的风险是未行冠脉造影者的51.9%, 对MACE的发生有保护作用。尽管冠脉造影为有微创性检查，操作过程可能导致斑块脱落、造影剂肾损伤及潜在的心脏并发症的发生，增加发生围术期MACE的风险。尽管目前对高风险冠心病患者术前是否行冠脉造影存在争议，相关指南[4, 24-26]中也未对高风险冠心病患者行冠脉造影及临床干预的意义进行讨论，但冠脉造影有着冠脉CT、心脏彩超、动态心电图等无法替代的准确性和动态性的优点。近日，美国心脏病学会(ACC)年会上发布的SECURE-PCI研究[27]表明，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能够进一步减少主要心脏事件发生，降低患者病死率。在本研究中，术前及围术期预防性予以调脂、扩张冠脉对症处理后，围术期心脏事件发生率降低，是围术期心脏事件的保护性因素之一。

综上所述，高风险冠心病的肺癌患者肺叶切除术前应当进行充分心脏风险评估，特别是合并高龄、高血压、糖尿病、脑卒中史、吸烟、HDL-C降低的患者更应该高度重视，必要时可以采取冠脉造影或冠脉CT检查，明确冠状动脉疾病，加强围术期的管理，最大限度地减少潜在的心脏并发症。