温丽芳，邱景伟，浦奎

1 病例

患者女性，46岁，主因“反复心前区疼痛3 d”入院。患者3 d前因生气后出现心前区疼痛、呈闷痛，无放射，伴胸闷、气短，活动后症状加重，出汗，面色苍白，休息及含服“速效救心丸”几分钟后可缓解，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联T波倒置（图1a），心肌酶及D-二聚体正常，否认高血压及糖尿病史；初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛。查体：体温36.5℃，脉搏74 次/min，呼吸20 次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74 次/min，律齐，心前区无隆起及异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、他汀类降脂稳定斑块、硝酸酯类药物扩张血管治疗，准备择期行冠脉造影（CAG）检查。入院后第2 d查房时，家属诉患者出现尿失禁，未诉其它不适，查体无异常；第3 d患者于厕所小便后站立时突发晕厥，搬至监护室后苏醒，自诉胸闷、心悸，给予心电监护、血压及血氧饱和度正常，复查心电图与入院时无改变，血气分析示PCO231 mmHg，PO2104 mmHg，PH 7.45，血常规、心肌酶正常，D-二聚体未测；考虑体位性低血压可能性大，与硝酸酯类药物有关。第4 d患者平卧时再次晕厥，苏醒后诉憋气，监护示血氧饱和度85%，血压90/60 mmHg，心率100 次/min，急查心电图：Ⅰ导联S波较前加深，Ⅲ导联出现q波，呈SⅠQⅢTⅢ表现（图1b）。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率100 次/min，律齐，心前区闻及3/6级收缩期杂音，双下肢无浮肿。床旁超声示：右室、右房增大，三尖瓣中度返流。血气分析示PCO228 mmHg，PO250 mmHg，PH 7.45，D-二……