雷平平，何伟平，石泉，俞芽法，艾剑，王高明，吴彩云，严超，孙志刚

Takotsubo综合征（Takotsubo Syndrome，TS），是由日本学者Dote等于1990～1991年先后报道，后逐渐受到人们的关注，Takotsubo综合征是一组由心理或躯体刺激所诱发，表现为短暂性心力衰竭，同时，伴一过性影像、心肌标志物及心电图改变的症候群，2015年ESC建议运用Takotsubo综合征命名此类疾病。

1 病例

患者女性，49岁，主因“突发胸闷2 d，再发1 d”于2018-5-25入院。2 d前与家属争吵后出现胸闷，持续10 min，休息后可缓解，伴间断出汗，无胸痛心悸，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕、晕厥等不适，未治疗。患者于今日再次出现胸闷，活动后明显，休息后缓解，为明确诊断于我院就诊。急查肌钙蛋白2.1 ng/ml（正常值＜0.1 ng/ml）升高，心电图提示Ⅲ、aVF导联呈Qr型，V1～V4ST段呈弓背抬高，考虑急性心肌梗死，收入我科。患者既往无高血压、高脂血症、吸烟及饮酒史，近期无发热，感冒、腹泻病史，绝经多年。查体：血压106/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸18 次/min，脉搏103 次/min，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率103 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：肌酸激酶（CK）332 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）36 U/L，肌红蛋白（MB）106.1 ng/ml，肌钙蛋白（TNTI）2.1 ng/ml，B型脑钠肽前体（Pro-BNP）1296 ng/L，心电图提示窦性心律，Ⅲ、aVF呈Qr型，V1～V4R波递增不良，ST段弓背抬高，血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、甲状腺功能等未见异常。入院诊断：急性冠脉综合征 急性ST段抬高型心肌梗死 Killip Ⅰ级，给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg口服，同时给予抗凝、减慢心室率、稳定斑块等对症治疗。入院当日心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）40%，左室下段向心尖部运动减弱，少量心包积液。考虑患者胸闷2 d，且入院时胸闷症状消失，但不排除应激性心肌病的可能，于入院后第2 d拟行冠状动脉造影术，但被患者及家属拒绝，要求转上级医院治疗。患者于2018-6-2在外院行冠状动脉造影术，提示左、右冠状动脉光滑且均未见异常，左室造影未见心尖部呈球型改变，心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）均正常，心电图示窦性心律，大致正常心电图，心脏彩超示LVEF正常，未见室壁局部运动减弱。根据该病例发病特点及相关检查，诊断为Takotsubo综合征，术后随访，目前患者未服用任何药物，无特殊不适。

2 讨论

Takotsubo综合征是一种急性、可逆性、短暂性的心室收缩功能障碍性疾病，应激刺激是主要诱发原因，多见于绝经后中老年女性[1-5]。其发病机制不明，主要有以下四种可能：女性更年期雌激素缺乏、冠状动脉功能障碍、儿茶酚胺心脏毒性及遗传易患性[3,4]。2015年ESC有关Takotsubo综合征诊断标准：①常由应激（情感和躯体）诱发一过性左室或右室局部运动功能障碍；②室壁运动异常超过单支冠状动脉供应区域；③冠脉造影未见急性斑块破裂、血栓、冠状动脉夹层等；④急性期前3个月内，出现新的、可逆性的心电图异常（ST段抬高或压低、T波倒置、QTc延长）；⑤急性期BNP或Pro-BNP显著升高；⑥肌钙蛋白升高，但与心力衰竭程度不符；⑦心脏收缩功能在3～6个月恢复[3]。

本例患者有以下特点：①绝经中年妇女；②发病前有争吵及情绪激动；③心脏彩超可见一过性左室下段至心尖部运动减弱（图1），左室收缩功能减低；④冠状动脉造影未见血管狭窄；⑤心电图示Ⅲ、avF导联呈Qr型，V1～V4R波递增不良，ST段弓背抬高，并呈可逆性异常（图2）；⑥心肌标志物升高（图3～4）。根据2015年ESC诊断标准，本例患者最后诊断为Takotsubo综合征。

图1 左室中段向心尖部室运动M超

图2 心电图演变

本例患者根据入院时临床表现、心电图、心肌标志物，初步诊断急性心肌梗塞，也是合理，但冠脉造影及心脏彩超结果不支持。临床中Takotsubo综合征常误诊为急性心肌梗死，Takotsubo综合征需要急性心肌梗死相鉴别。另外，Takotsubo综合征需要与心肌炎鉴别，心肌炎患者常于数日前有发热、感冒、咳嗽、腹泻等感染病史，青壮年多见，表现为心力衰竭、心电图可见传导阻滞，室性心律失常，红细胞沉降率、C反应蛋白等感染指标升高[3]，本例患者为中年女性，发病前无感染史，入院后各项感染指标未见升高，心电图未见心律失常，因此，不支持心肌炎诊断。既往多篇文献报道，Takotsubo综合征患者左室造影及心脏超声常可见典型的心尖部气球样膨出[6-10]，其报道的病例均是发病数小时内就诊，而本例患者发病后第3 d入院，其左室造影、心脏彩超均未见典型改变，考虑与其就诊时间延迟有关。另外，Kurowski和Eitel等报道称，仅50%～80%的患者可表现典型的心尖气球样改变的影像，本例患者未见典型心尖改变[11,12]，考虑其可能是一种不典型的Takotsubo综合征。

图3 肌钙蛋白变化趋势图

图4 pro-BNP变化趋势图

目前，对于Takotsubo综合征的治疗，并无具体治疗建议，有关治疗的随机对照试验也缺乏，急性期常对症支持治疗，减少并发症[3]。出院后，对于射血分数正常的Takotsubo综合征患者，建议继续随访3～6个月，复查心电图、心脏彩超，避免情绪激动，不建议长期口服ACEI或β受体阻滞剂[3]。本例患者出院时，心脏超声示LVEF值60%，目前未口服任何药物，仍在随访中。