谢卫强 巩栋 高明暄 甄平

[摘要] 目的 分析探讨复位髓内钉内固定治疗肱骨骨折闭合的中远期临床疗效。 方法 选取我院2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，均为新鲜闭合骨折，所有患者均采取髓内钉闭合复位内固定治疗，术后所有患者均获得随访，对全部患者进行为期1～18个月随访，观察患者术后不同阶段骨折愈合情况、肘关节和肩关节功能活动恢复情况以及术后并发症等。 结果 所有患者随访1～18个月后，骨折愈合情况优等10例，恢复良好2例，肩关节Constant功能评分和肘关节Mayo功能评分均达到预期良好效果。 结论 对肱骨骨折患者采用闭合复位髓内钉内固定术治疗效果显著，可提供良好的生物力学效果，具有手术操作相对简单、创伤小、降低术中出血量、骨折愈合时间短、术后镇痛药物用量少、术后并发症较少以及后期康复锻炼效果良好等优点，有助于肩、肘关节功能恢复，并且符合现代骨科追求微创的理念，术后效果确切，值得在临床上推广应用。

[关键词] 肱骨骨折;髓内钉;内固定;手术治疗

[中图分类号] R687.3          [文献标識码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0022-04

[Abstract] Objective To analyze the medium and long term clinical efficacy of closed reduction and intramedullary nailing for the treatment of humeral fracture. Methods 12 patients with humeral fracture who were aged 8 to 65 years old and fresh closed fracture admitted in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. All patients underwent closed intramedullary nailing and internal fixation. All patients were followed up after surgery for 1 to 18 months. The fracture healing at different stages， the recovery of functional activity of the elbow joint and shoulder joint， and postoperative complications were observed. Results After all patients were followed up for 1-18 months， there were 10 cases of excellent fracture healing and 2 cases of good recovery. The shoulder constant function score and the elbow joint Mayo function score of all achieved the expected good results. Conclusion The treatment of patients with humeral fracture with closed reduction intramedullary nailing is effective and can provide good biomechanical effects. It has the advantages of relatively simple surgical operation， less trauma， lower intraoperative blood loss， short fracture healing time， low dosage of postoperative analgesic drugs， less postoperative complications and good post-rehabilitation exercise， which contributes to the recovery of shoulder and elbow joint function， and meets the concept of minimally invasive modern orthopedics. The postoperative effect is exact and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Humeral fracture; Intramedullary nail; Internal fixation; Surgical treatment

肱骨骨折（humeral fractures，HF）为临床上较为常见的创伤性骨外科疾病，儿童和老年人为高发人群，其中肱骨骨折约占儿童全身骨折的27%[1]，受伤机制多为直接或间接暴力引起，若不采取及时治疗会出现骨折部位愈合不良，影响肩、肘关节功能恢复，因此手术方案的选择受到了广泛关注[2]。临床上将肱骨骨折大体上分为肱骨干骨折、肱骨外科颈骨折以及肱骨髁上骨折三类。目前临床上治疗肱骨骨折的方案较多，主要为锁定钢板、髓内钉以及外固定架为主，临床上需要根据患者病情确定治疗方案[3-4]。采取手法复位石膏固定三角巾悬吊，切开直视下钢板复位内固定治疗，但手法复位内固定治疗容易出现骨折复位对线不良，骨折畸形愈合，并且复位过程中容易损伤血管和神经;传统的切开复位钢板螺钉内固定治疗具有操作简单、手术创伤大、骨膜组织剥离较多以及生物力学缺陷容易导致钢板断裂、螺钉松动等缺陷，还会发生骨折不愈合或骨化性肌炎等，并且桡神经损伤发生率较高。现如今对于肱骨骨折应用最广泛的术式外闭合复位髓内钉固定治疗，适用于外科颈下2 cm至肱骨髁上4 cm范围内的骨折，其固定坚强、创伤较小、术后骨折愈合快、关节功能恢复良好等优点，在骨科临床治疗中应用越来越广泛[5]。本研究用于临床治疗肱骨骨折时选择合理的治疗方案，观察中远期疗效，为广大医师提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，其中男9例，女3例，年龄8～65岁，平均（43.2±4.3）岁，均为新鲜闭合骨折，均经过X线、CT检查确诊，所有患者均采取髓内钉闭合复位内固定治疗，按照骨折类型可分为：螺旋形骨折（不稳定）4例（图2），粉碎性骨折3例，横行骨折5例（图1）。按照骨折发生部位可分为：上1/3骨折5例，中1/3骨折2例，下1/3骨折5例。按照损伤机制类型可分为：车祸伤2例，高空坠落伤3例，步行骑车摔伤7例。其中，所有患者均为闭合性骨折，9例患者伴肱骨中远端淤青肿胀，所有患者均无血管神经损伤症状。

1.2纳入标准

①均满足肱骨骨折诊断标准[6]者，即有明确的受伤史、患肢体疼痛肿胀活动受限、患肢体有不同程度的短缩旋转畸形、X线和CT检查明确骨折部位和类型等;②年龄8～65岁者;③所有患者均无闭合新鲜骨折者;④均同意行肱骨骨折闭合复位髓内钉固定手术治疗，并签署手术知情同意書者。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准者[7];②排除因骨组织原发性或继发性（转移瘤）恶性肿瘤引起的病理学骨折、先天性骨质疏松患者导致骨折难以愈合（如脆骨病等）、老年严重骨质疏松患者（钙、磷严重丢失者）[8];③外伤后病情较重，伴有多部位骨折和肝脾破裂;④开放性骨折，伴有严重感染者;⑤既往有较强传染病者，如艾滋病、乙肝等。

1.4 手术方法

所有患者入院后行双侧肱骨X线检查，测量健侧肱骨长度和髓腔宽度，两侧对比确定患肢体肱骨髓内钉的大小和长度。臂丛神经或全身麻醉成功后，既可仰卧位也可侧卧位，首先在C形臂X线透光机下行人工手法闭合复位，复位成功后根据肱骨骨折线的具体位置确定进钉方法。对于骨折线近端者，采取逆行穿针方法，其方法为选取患侧肱骨外髁最高点上1～1.5 cm处为手术进钉位置，并与肱骨纵向轴成45°建立骨性隧道，后在隧道内插入预先折弯好的髓内钉，此时助手保持良好的复位状态，钉尖到达骨折处并穿过骨折线（图3），再次在C形臂X线透光机下观察髓内钉是否穿过骨折线，以及髓内钉的粗细、长度和填充度等情况，并且在监视引导下，分别固定近远端锁定螺钉，钉尾处于皮下，生理盐水大量冲洗，修复肩袖，闭合切开，放置引流，24 h后拔出引流管。对于骨折线远端者，采取顺行穿钉的方法，选取患侧肱骨近端三角肌止点等高处为进钉点，其余操作与逆行穿钉方法相同。根据患者情况，术后三角巾悬吊3～4 d后开始上肢肘肩关节被动功能锻炼，避免做肘关节内、外旋动作，术后定期复查X线片，术后6个月复查X线片1例，观察骨折愈合情况并指导患肢体功能锻炼和力量训练（图4）。

1.5 观察指标

①分别观察记录所有患者手术时间、手术出血量及骨折对线对位情况等。所有患者治疗后1～18个月定期复查X线片，图5为术后即刻X线片，图6为术后3个月X线片，观察骨折处骨痂形成和骨折愈合情况。②手术前后分别观察患者肩、肘关节功能，肩关节功能评分采取Constant评分系统[9]进行评分，满分为100分，评分越高说明肩关节功能恢复越好;肘关节功能评分采取Mayo评分系统[10]进行评分，满分为100分，评分越高说明肘关节功能恢复越好。③观察所有患者围术期有无感染、髓内钉断裂、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨折不愈合以及其他相关并发症。

1.6 疗效判定标准

将全部患者治疗效果分为优、良、差三个等级。优：骨折完全愈合，骨折线消失，无切口感染疼痛并发症，肩、肘关节功能活动良好，无活动障碍。优秀率的计算方法：优等愈合数/总数×100%;良：骨折端愈合，但是X线显示骨折线模糊，周围伴有骨痂形成，无切口感染疼痛并发症，肩、肘关节功能活动良好;差：拍摄X线片检查示骨折未愈合，骨折线明显，肩、肘关节功能活动较差，伴疼痛症状。

1.7 统计学处理

应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析处理，其中计量资料以（x±s）表示，所有患者手术前后肩关节Constant评分、肘关节Mayo评分进行自身比较，采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后骨折愈合情况统计

所有患者行手术治疗后均愈合良好，无肩、肘关节活动障碍，无感染、断钉、死亡等情况发生。12例患者中优等愈合10例，良等愈合2例，无较差愈合;所有患者术后效果对比，上臂功能恢复情况优秀率为100%，骨折愈合优秀率为83%。

2.2 手术前后肩关节、肘关节功能评分比较

所有患者手术前和手术后6个月肩关节Constant评分、肘关节Mayo评分进行自身比较。12例患者Constant评分由术前（45.21±6.15）分提高到（93.46±13.42）分，Mayo评分由术前（54.53±7.78）分提高到（96.34±12.39）分，所有患者手术前后肩关节、肘关节功能评分比较，术后较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

肱骨骨折可发生于任何阶段的人群，受伤机制多为直接暴力或间接暴力引起，此种骨折为创伤中骨折的常见类型[11]，摔伤后大多数情况均用双上肢肘、腕关节支撑保护来减小躯干和脏器的损伤，从而导致上肢骨折尤其是肱骨骨折发生率增高[12]，临床上主要通过X线检查进行明确诊断。在过去大部分均采用非手术治疗，如肱骨肌肉附着复杂、移位明显，石膏外固定效果往往不佳[13]，然而随着医学科学技术的发展，研究表明绝大部分的复杂移位性肱骨骨折需要手术治疗。但是手术后肱骨骨折骨不愈合、骨化性肌炎形成、桡神经损伤等发生以及手术瘢痕较大影响美观，因而出现了微创手术[14]。近来，随着各种新型内固定器械的研究出现及患者自身对美观及早期功能康复的要求提升，使得临床上更多患者采用手术治疗。因此，不仅是为了美观，而且也对手术损伤的范围减小以及骨折愈合、关节功能的恢复要求提高。因此，肱骨骨折闭合复位髓内钉固定术的使用率也较前增加。

弹性髓内钉内固定治疗肱骨骨折的优点在于其材质为钛合金，较其他钢板具有更高的弹性、更低的弹性模量，通過预弯的弹性髓内钉与髓腔壁之间的弹力对肱骨骨折起固定作用，相对于传统加压钢板固定更符合骨折生物固定理念，并且抗弯折性高出锁定钢板2.5倍左右，可为术后肢体负重功能锻炼提供坚强的应力支柱[15]。并且手术切口小、出血少、术后镇痛药物用量小、骨愈合时间短、对骨外膜的影响也较小[16]。适应证较为广泛，对肱骨中下端骨折、螺旋形骨折，尤其是骨缺损、严重粉碎性或多段性骨折也有良好的固定治疗效果。肱骨远端复杂粉碎性骨折患者进行切开复位固定术治疗，可有效改善患者的肘关节功能，术后并发症的发生率较小，临床应用价值较高[17]。近端和远端锁钉固定可极大地减少骨折端的不良应力，有效保持肢体长度，防止骨折远端旋转移位，减少畸形愈合。术后可早期负重、早期进行关节功能练习及肌肉康复训练， 可有效防止骨折并发症及骨关节固定综合征的发生。尽管带锁髓内钉力学强度大、固定可靠，仍会出现一定的问题和并发症，如髓内钉主钉断裂、锁钉断裂、术后感染及骨延迟愈合或不愈合等。根据临床经验应注意：缩短手术时间，严格遵守无菌操作原则及微创技术，应用抗生素减少感染发生。扩髓时扩髓幅度应与安装髓钉的型号大小一致，不宜过于扩大。尽量在骨折远近端各上锁钉两枚，增加抗旋转作用，尤其是不稳定骨折，如果置钉困难，应尽量把远离骨折线的锁钉上好，适当推迟负重时间。必须重视术后管理和康复，需待X线片和临床证实骨折已愈合后，才能完全负重。较低的内固定失败率，可作为临床对肱骨骨折内固定的首选方案，并具有重要意义及临床疗效[18]。

综上所述，本研究对12例肱骨骨折患者采用闭合复位髓内钉内固定术治疗效果显著，可提供良好的生物力学效果，具有手术操作相对简单、创伤小、降低术中出血量、骨折愈合时间短、术后镇痛药物用量少、术后并发症较少以及后期康复锻炼效果良好等优点，有助于肩、肘关节功能恢复，并且符合现代骨科追求微创的理念，术后效果确切，值得在临床上推广应用。

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