叶甫波 朱雄文 吴贵阳 袁世超 范庆豪

[摘要] 目的 研究預防性回肠造瘘在腹腔镜直肠癌低位吻合根治术中的应用价值。 方法 选择2012年5月～2017年12月收治的132例行低位吻合的直肠癌患者临床资料进行回顾性分析。所有患者均采用腹腔镜直肠癌低位吻合根治术，其中48例采用预防性改良襻式回肠末端造瘘（造瘘组），84例未采用预防性改良襻式回肠末端造瘘（未造瘘组）。对两组患者术中和术后情况进行比较研究。 结果 造瘘组患者术后恢复明显快于未造瘘组，造瘘组术后肛门排气时间、进食时间、拔除盆腔皮管时间、住院时间均明显短于未造瘘组，差异有统计学意义（P<0.05）;造瘘组和未造瘘组患者吻合口瘘发生率分别为0和10.71%（9/84），差异有统计学意义（P<0.05）;并发症发生率分别为16.67%（8/48）和21.43%（18/84），差异无统计学意义（P>0.05）。改良襻式回肠末端造瘘术具有造瘘时间短、造口并发症较少、造口回纳简单等优点。 结论 对腹腔镜直肠癌行低位吻合根治术患者施行预防性改良襻式回肠末端造瘘，能有效降低吻合口瘘的发生，有利于患者快速康复。改良襻式回肠末端造瘘术，操作简单实用，值得推广。

[关键词] 预防性回肠造瘘术;直肠癌;吻合口瘘;低位吻合

[中图分类号] R735.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0014-04

[Abstract] Objective To study the application value of preventive ileostomy in laparoscopic rectal cancer low anastomosis. Methods Clinical data of 132 patients with rectal cancer who were admitted to our hospital and were given low anastomosis from May 2012 to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given laparoscopic rectal cancer low anastomosis. Among them， 48 patients were given preventive improved ileal terminal ostomy with a loop （ostomy group）. 84 patients were not given preventive improved ileal terminal ostomy with a loop（non-ostomy group）. A comparative study was performed between the two groups on intraoperative and postoperative conditions. Results The postoperative recovery of the patients in the ostomy group was significantly faster than that in the non-ostomy group. The anal exhaust time， eating time， pelvic tube removal time and length of hospital stay were significantly shorter in the ostomy group than those in the non-ostomy group（P<0.05）; the incidence rate of anastomotic leakage was 0 and 10.71%（9/84） respectively in the ostomy group and non-ostomy group. and the difference was statistically significant（P<0.05）; the complication rates were 16.67%（8/48） and 21.43%（18/84）， respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The improved ileal terminal ostomy with a loop has the advantages of short ostomy time， less ostomy complications， and simple ostomy return. Conclusion Preventive improved ileal terminal ostomy with a loop for the patients undergoing laparoscopic rectal cancer low anastomosis can effectively reduce the occurrence of anastomotic leakage and facilitate the rapid recovery of patients. Improved ileal terminal ostomy with a loop has simple and practical operation， which is worthy of promotion.

[Key words] Preventive ileostomy;Rectal cancer;Anastomotic fistula;Low anastomosis

随着直肠癌全系膜切除术和腹腔镜技术的发展与应用，越来越多的直肠癌患者获得了低位吻合保肛的机会，低位吻合是指吻合位置在齿状线上方5 cm以内，但直肠癌低位吻合手术后出现吻合口瘘是较常见的并发症，而一旦发生吻合口瘘，将带来一系列严重并发症，甚至威胁患者的生命。有研究表明预防性造口可有效降低吻合口瘘的发生率或与吻合口瘘相关的再手术率[1，2]，因此在直肠癌低位吻合保肛手术中，行预防性造口成为一种选择。本研究回顾性分析我院胃肠外科2012年5月～2017年12月行腹腔镜下直肠癌低位吻合根治手术132例，探讨预防性回肠造口在直肠癌低位吻合根治手术的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2017年12月我院胃肠外科行腹腔镜下直肠癌低位吻合根治手术132例，48例采用预防性改良襻式回肠末端造瘘（造瘘组），其中男26例，女22例;年龄48～85岁，平均（67.6±10.1）岁;TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例。84例未采用预防性改良襻式回肠末端造瘘（未造瘘组），其中男48例，女36例;年龄45～86岁，平均（67.8±11.5）岁;TNM分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期32 例，Ⅲ期37例。两组患者的性别、年龄及TNM分期等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：（1）Ⅰ～Ⅲ期中低位直肠癌行低位吻合（吻合口距齿状线5 cm以下，包括超低位）患者[21]，术前经肠镜病理证实;（2）术前未行新辅助放化疗者;（3）能耐受腹腔镜者;（4）术前能口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备者;排除标准：（1）术前行新辅助放化疗者;（2）直肠癌Ⅳ期者;（3）合并肠梗阻者;（4）不能耐受腹腔镜者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  用5孔穿刺法，截石位，气管插管全麻。手术操作遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。采用中间入路法，清扫肠系膜下血管根部淋巴结，从肠系膜下血管根部或发出左结肠血管后结扎，用超声刀游离Toldt间隙，显露左右输尿管，游离乙状结肠及降结肠，后方在直肠后间隙沿骶前筋膜前方锐性分离，达肛提肌筋膜表面，超低位吻合达肛提肌裂孔，前方沿Denonvilliers筋膜向前做锐性分离，男性注意保护精索及前列腺，女性注意保护阴道后壁，侧方沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离，于肿瘤下方1～3 cm处用腔镜下直线形切割闭合器离断直肠。做下腹正中切口长约4～6 cm，用保护套保护切口，牵出乙状结肠，在腹壁外于肿瘤近端8～10 cm处离断。近端置入抵钉座，荷包缝合后回纳入腹，从肛门放入吻合器腔镜下完成结直肠吻合。对于未造瘘组，左右盆腔各放置引流管一根，根据情况决定行肛管减压。造瘘组于左盆腔放置引流管一根。

1.2.2 预防性末段回肠襻式造瘘方法  造瘘组在右下腹戳孔处做长约3 cm直切口，切开皮下组织，十字切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，十字切开腹直肌后鞘、腹膜，用卵圆钳将距回盲部15～20 cm处末端回肠拖至腹腔外，在回肠对系膜缘横行切开，回肠全层与皮肤真皮层间断缝合12针，擦干贴造口袋。术后3～4个月行回肠造口回纳术。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间（预造瘘组为人工肛门排气时间）、下床活动时间、进食时间、拔除盆腔皮管时间、住院时间、并发症。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料采用（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量和术后恢复情况比较

造瘘组患者术后肛门排气时间、进食时间、拔除盆腔皮管时间、住院时间均明显短于未造瘘组，差异有统计学意义（P<0.05）;造瘘组手术时间长于未造瘘组，差异无统计学意义，造瘘组术后下床活动时间短于未造瘘组，但差异无統计学意义，术中出血量无明显差异（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者并发症发生率比较

造瘘组和未造瘘组患者术后吻合口瘘的发生率分别为0（0/48）、10.71%（9/84），显示造瘘组患者吻合口瘘的发生率比未造瘘组的发生率低，差异有统计学意义（χ2=3.962，P=0.047）。造瘘组并发症发生率更低，但差异无统计学意义。见表3。

2.3 改良襻式回肠末端造瘘相关并发症。

回肠造口本身也存在并发症，其中刺激性皮炎10例，回纳手术后伤口感染2例，高容量排泄2例，电解质紊乱1例，总例数15例，并发症发生率31.25%，未见回肠造口脱垂、造口坏死回缩、造口旁疝、腹壁疝等情况发生。

3 讨论

3.1 预防性回肠造瘘在腹腔镜直肠癌低位吻合根治术中的应用价值

随着腹腔镜技术及双吻合器技术的广泛应用，在低位直肠癌患者中，行结直肠吻合的比率增加，避免了永久性造瘘，减轻了患者痛苦，但发生吻合口瘘的几率明显升高，并且随着肿瘤与肛缘距离的接近而增加[3]。国外文献报道[4]，低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生率10%～20%。有文献[5，6]报道，显示行预防性末端回肠造瘘可以降低吻合口瘘的发生率。本文回顾性分析临床资料，在腹腔镜直肠癌低位吻合根治手术中，行预防性末端回肠造瘘能有效将粪便转流，降低吻合口瘘的发生率，行回肠预防性造瘘48例患者术后无吻合口瘘发生，而84例未行预防性回肠造瘘术的患者中发生吻合口瘘9例，发生率为10.71%，差异有统计学意义，其中5例经保守治愈，另外4例均再次行剖腹探查、回肠造瘘治愈，并出现医疗纠纷。

本研究表明，行回肠预防性造瘘组患者术后恢复明显快于未造瘘组，数据显示术后肛门排气时间、术后进食时间及平均住院时间均明显短于未造瘘组，差异有统计学意义，这与王道荣等[2]的研究结果相一致。造瘘组术后肠道功能恢复快，人工肛门排气时间短，可以早期经口进食，促进胃肠道功能的早期恢复，保护肠黏膜屏障，降低相关并发症的发生率[8]，这符合快速康复外科的治疗理念。而未造瘘组患者為了避免肠内容物及排便对吻合口的影响，常需等待肛门排气、排便后才能进食，甚至推迟至术后7～10 d。肠外营养易引起内环境紊乱，明显增加感染发生率及治疗费用。未造瘘组患者因担心吻合口瘘，往往需要度过安全期后才拔除引流管，因此留置盆腔皮管时间均较长，而造瘘组因有效粪便转流，可以早期拔除盆腔皮管，本组资料表明回肠造瘘组患者盆腔引流管拔除时间明显早于未造瘘组，差异具有统计学意义。造瘘组患者因额外增加回肠造瘘时间，手术时间长于未造瘘组，但本中心采用改良回肠袢式造瘘术，造口平均时间约10～15 min，手术时间无明显统计学差异。行直肠癌低位吻合根治术患者，由于肠道改变及肛门括约肌受到不同程度损伤，患者短期内控制排便功能不佳，排便次数多，均不同程度出现直肠前切除综合征，而预防性回肠造瘘术因粪便转流，让结直肠吻合口充分休息，可明显改善这些症状[9]，这也是行回肠预防性造瘘较有意义的一点。

3.2 预防性回肠造瘘相关并发症及适应证探讨

48例回肠预防性造瘘组患者并发症有8例，发生率16.67%，84例未造瘘组并发症18例，发生率为21.43%，两组比较差异无统计学意义。但回肠造瘘本身并发症发生率较高，发生率为31.25%，其中以刺激性皮炎发生率最高。国外文献报道为12%～55%[10，11]。其中造瘘口周围皮肤刺激严重者可发生脓肿或糜烂[12]。究其原因是回肠造瘘口排出大量小肠液，排泄物稀薄，为碱性消化液，容易腐蚀周围皮肤黏膜，因此需要加强造口护理，需要造口门诊随访。我中心配有专业造口护理师，一旦出现造瘘口周围皮肤炎症，及时加强皮肤护理和应用相关外用药物，均能得到控制。回肠造瘘也存在严重并发症，诸如回肠造口脱垂、造口坏死回缩、造口旁疝、腹壁疝等，本中心采用改良回肠造瘘术，未见上述明显严重并发症发生。因肿瘤进展有部分患者失去再次回纳的机会，因废用致直肠吻合口瘢痕狭窄可能，这些均是预防性造瘘所面临的问题。造瘘额外增加了造瘘口的相关手术风险，平均延长手术时间约15～30 min，本中心采用改良回肠襻式造口术，造口平均时间约10～15 min，缩短了手术时间。造瘘组患者需择期行回肠末端造瘘回纳术，将增加总治疗费用，同时增加了手术医疗风险。

回肠造瘘能明显降低吻合口瘘发生率，消除医疗隐患，但回肠造瘘也存在诸多相关并发症，因此在直肠癌低位吻合根治术中，如何选择合适的病例进行回肠造瘘，值得探讨。目前研究认为直肠癌低位吻合根治术后可能导致发生吻合口瘘因素主要有：①肠梗阻或伴有肠管扩张水肿;②直肠癌低位或超低位保肛吻合;④高龄合并有高血压、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者;⑤血运差;⑥术中吻合不满意者[7];⑦新辅助放化疗后。而这些因素很难完全避免。因此针对上述有高危因素患者，可以选择性地采用回肠预防性造瘘术，可以减少吻合口瘘的发生率。我们回顾性分析行预防性回肠造瘘术的患者也具有至少一项以上的发生吻合口瘘的高危因素。

3.3造口方式及回纳时间探讨

预防性造瘘，是在吻合口的近端肠管上建立造口，转流肠内容物，避免其对远端新建吻合口的机械损伤与致病菌污染，达到保护吻合口的目的，目前临床上多采用回肠造瘘或横结肠造瘘，横结肠造瘘因粪便成形，造口护理相对简单，但造口严重并发症相对较多，回纳相对困难。研究显示在低位直肠癌保肛手术时，行预防性回肠造瘘及横结肠造瘘均可达到保护吻合口的目的，而预防性回肠造瘘优于横结肠造瘘[13]。谢江波等[14]的Meta分析亦显示回肠造瘘较横结肠造瘘可减少造口脱垂、切口疝、伤口感染等造口术后并发症。

回肠预防性造瘘可分为单腔造瘘跟襻式造瘘，单腔造瘘优点是造口简单，粪便转流彻底，缺点是下次回纳需分离粘连肠管，难度相对增加，因完全转流粪便致废用性肠炎概率相对更高。陈进等[15]认为采用单腔造瘘更好，认为襻式造瘘仍有部分小肠内容物可以进入大肠，会增加直肠吻合口的肠腔内压力。但目前主流观点还是采用襻式造瘘[2，16]，襻式造瘘相对复杂，有些单位采取传统支撑管方法[17]，增加了造口难度，延长了造口时间，目前我中心采用改良法预防性末段回肠襻式造瘘，经腹直肌一层缝合法，腹直肌能阻挡回肠脱垂，只需缝合回肠全层与皮肤真皮层，不使用支撑管，跟单腔造瘘同样方便，造瘘时间明显缩短，平均造瘘手术时间在10～15 min，使总手术时间无明显延长。再次手术回肠与腹壁粘连少，进腹容易，回肠切除吻合方便，一般均能在1 h内完成手术。经过这么多年的实践，未见严重造口并发症发生。有1例低位直肠癌在外院行横结肠预防性造瘘，来我院行回纳术，发现手术难度明显增加，局部粘连明显，手术时间明显延迟。

国内对中低位直肠癌行预防性末端回肠造瘘术者一般在术后6个月左右行造瘘还纳术，此时已完成辅助性放化疗的整体疗程。丁俊涛等[18]认为还纳手术一般选择在造口术后3～6个月。国外相关文献指出，患者应在术后12周行预防性回肠造瘘还纳术，建议在第2和第3个化疗疗程间进行[19-20]，不应以完成整个化疗疗程为由推迟行造瘘还纳的时间，延长末端回肠造瘘还纳时间可能面临更多的相关风险[20]。回肠造瘘使粪便转流，但废用性肠炎的发生率相应增加，直肠吻合口易出现瘢痕狭窄，本中心多在术后3～4个月行回肠造口回纳术，术前常规行肠镜及结肠造影，手术时机选择在本次化疗结束后2周左右，回纳术后2周以上即可再次化疗，并没有明显延迟化疗时间。因再次手术时间较短，并未出现明显造口相关并发症。

综上，回肠造瘘可有效降低吻合口瘘的发生率[21]，在当前的医疗环境下，本文认为对于有高危因素的直肠癌低位吻合根治术患者，选择性行预防性末端回肠造瘘是一种更为稳妥、安全的选择，改良回肠襻式造瘘具有粪便转流确切、造瘘简单、回纳方便等优点，可以作为保护性造瘘的首选方式。

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