左琦，李天发，张玉卓，张光星

1 临床资料

患者男性，50 岁，因“反复胸痛半年，再发作加重20 天”于2017 年2 月21 日入院。既往有高血压及高脂血症病史2 年。有吸烟史30 年。入院查体：血压118/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前区可闻及持续性杂音。动态心电图示窦性心律，偶发房性早搏，ST-T 改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6导联ST 段水平型压低0.1 mV，＞1 min，＞3 阵次，T 波低平、倒置）。超声心动图发现左心房稍扩大（前后径39 mm，左右径41 mm），右冠状动脉（冠脉）-肺动脉瘘（图1）。

图1 超声心动图发现右冠状动脉-肺动脉瘘（红色箭头所指）

冠脉造影示：左前降支近段处有一处瘘管，引流入左心房，右冠脉近段存在第二处瘘管，引流入肺动脉（图2）。建议行64 排螺旋计算机断层摄影（CT）冠脉成像检查，患者拒绝。根据上述各项检查结果，诊断为先天性心脏病、双冠脉瘘。经过抗血小板聚集、调脂、控制血压、抑制心肌重构、降低心肌耗氧量及抗心肌缺血等治疗后患者胸痛症状未再发作，且考虑患者瘘管细小，未发现心脏结构严重改变及肺动脉高压表现，未出现血流动力学和心肺功能异常，故未予特殊处理，建议定期复查，必要时介入封堵或外科手术治疗。出院后随访1 个月，患者未再发胸痛症状。

图2 患者冠状动脉造影显示

2 讨论

从冠脉瘘临床表现方面来说，大部分患者可以终身没有症状，少部分患者因年龄增长而瘘口增大，左向右分流量增加，可在成年以后出现症状。如血液经瘘管分流量过大，在舒张期可导致冠脉灌注压迅速下降，影响相应供血区域血供，导致出现心肌缺血性胸痛症状，即“冠脉窃血现象”。……