左琦，李天发，张玉卓，张光星

1 临床资料

患者男性，50 岁，因“反复胸痛半年，再发作加重20 天”于2017 年2 月21 日入院。既往有高血压及高脂血症病史2 年。有吸烟史30 年。入院查体：血压118/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前区可闻及持续性杂音。动态心电图示窦性心律，偶发房性早搏，ST-T 改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6导联ST 段水平型压低0.1 mV，＞1 min，＞3 阵次，T 波低平、倒置）。超声心动图发现左心房稍扩大（前后径39 mm，左右径41 mm），右冠状动脉（冠脉）-肺动脉瘘（图1）。

图1 超声心动图发现右冠状动脉-肺动脉瘘（红色箭头所指）

冠脉造影示：左前降支近段处有一处瘘管，引流入左心房，右冠脉近段存在第二处瘘管，引流入肺动脉（图2）。建议行64 排螺旋计算机断层摄影（CT）冠脉成像检查，患者拒绝。根据上述各项检查结果，诊断为先天性心脏病、双冠脉瘘。经过抗血小板聚集、调脂、控制血压、抑制心肌重构、降低心肌耗氧量及抗心肌缺血等治疗后患者胸痛症状未再发作，且考虑患者瘘管细小，未发现心脏结构严重改变及肺动脉高压表现，未出现血流动力学和心肺功能异常，故未予特殊处理，建议定期复查，必要时介入封堵或外科手术治疗。出院后随访1 个月，患者未再发胸痛症状。

图2 患者冠状动脉造影显示

2 讨论

从冠脉瘘临床表现方面来说，大部分患者可以终身没有症状，少部分患者因年龄增长而瘘口增大，左向右分流量增加，可在成年以后出现症状。如血液经瘘管分流量过大，在舒张期可导致冠脉灌注压迅速下降，影响相应供血区域血供，导致出现心肌缺血性胸痛症状，即“冠脉窃血现象”。瘘管引流部位不同也会导致不同临床症状，如引流至左心房的冠脉瘘一般不会导致左向右分流，但会导致左心房血流量增加。而引流至肺动脉的冠脉瘘将导致的血流动力学改变，近似于动脉导管未闭。极少数情况下，冠脉瘘可导致急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心包填塞甚至猝死等情况。本例患者通过冠脉造影及超声心动图检查明确显示存在双冠脉瘘，临床少见。而这两处冠脉瘘管分别引流入左心房及肺动脉则更少见。目前，临床上对于冠脉瘘的治疗指征和时机问题一直存在争议。（1）部分学者认为并不是所有的冠脉瘘均需要手术干预，对于无症状、瘘口细小、分流量小的单纯先天性冠脉瘘患者，有瘘管自行闭合的可能，可长期随访。（2）亦有学者认为本病一旦确诊均应尽早通过介入方法行弹簧圈封堵瘘管或外科手术治疗，可防止晚期症状及并发症的发生。但既往也有病例报道1 例冠脉左回旋支-支气管动脉瘘，患者行弹簧圈封堵但临床症状未见改善。对于该例患者，我们评估其冠脉瘘并未对血流动力学和心肺功能造成明显影响，行介入治疗或外科手术治疗可能不能达到改善临床症状的目的，反而要承担手术风险。该患者经药物治疗后症状缓解，病情稳定，但需加强定期随访。综上所述，对于这类患者需要仔细评估临床情况，并根据冠脉造影、CT 冠脉成像、超声心动图、肺功能等检查结果，综合判断是否行冠脉瘘介入封堵或外科手术治疗及制订相应药物治疗计划。