周仕军 刘廷江 胡朝辉 刘正权 杨顺芬

【摘 要】目的：总结经皮肾镜碎石取石手术治疗上尿路结石的并发症及相应的处理体会。方法：选择我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用经皮肾镜碎石手术治疗患者，对术中、术后并发症进行统计分析。结果：出现并发症26例;其中出血15例、低钠血症1例、冲洗液外渗7例 （致腹腔积液2例、腹膜后肾周积液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜损伤1例，均治愈出院。结论：经皮肾镜碎石取石术有发生各类并发症的风险，积极采用相应的处理措施，可提高经皮肾镜碎石取石术治疗效果。

【关键词】经皮肾镜碎石取石术;并发症;上尿路结石

【中图分类号】R699.4【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）10--02

随着微创技术迅速发展，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）被广泛应用于上尿路结石患者手术治疗中，不仅创伤小，且取石成功率高，有利患者术后恢复。但在手术操作过程中操作不当或管理不到位也会造成各类并发症的发生，须及时采取有效的处理。

1资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用经皮肾镜碎石取石手术治疗患者，出现并发症26例，男17例，女9例，年龄在34岁～66岁之间，平均（42.5±5.2）岁。发生并发症的26例患者中出血15例、低钠血症1例、冲洗液外渗7例（腹腔积液2例、腹膜后肾周积液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜损伤1例，均治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 均采用经皮肾镜碎石取石术进行治疗。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，体位为截石斜卧位，充分暴露患侧腰部，对结石一侧进行输尿管插管，确定手术穿刺点，使用18G穿刺针穿刺，穿刺完成后取出针芯，在导丝的引导性一次扩张置入18Fpeel-way鞘，置入肾镜，仔细观察后用大功力钬激光进行充分碎石取石，可视范围未见结石后置入双J管及造瘘管，退出外鞘，固定造瘘管，消毒包扎，术后1～2月取出体内双J管。

1.2.2 并发症及处理（1）出血：出血是PCNL最常见的并发症之一，包括术中出血和术后出血。术中出血不多者压迫止血，出血较多者停止手术改二期手术，出血多难以控制者应积极采取开放手术或外周血管栓塞等处理;术后出血严重者可能发生休克，病人绝对卧床休息，夹闭肾造瘘管，局部压迫止血，密切观察生命体征，必要时应积极采取开放手术或外周血管栓塞等处理。（2）冲洗液外渗：PCNL存在不同程度的冲洗液外渗，可外渗至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔积液。如果积液量比较少，取半卧位，一般可自行吸收。如果积液量比较多，则应该在B超的引导下对患者进行穿刺引流，及时抽出积液，并对患者采用抗炎治疗措施。（3）感染性休克：术中、术后出现发热、烦躁、血压下降、心率增快、尿少或无尿等，均应考虑有感染性休克发生的可能，终止手术，及时应用有效的抗生素，迅速补充血容量，可早期应用少量激素，改善微循环，防止其他继发性并发症的发生。（4）低钠血症：低钠血症是一种比较常见的并发症，如手术持续时间较长或灌注液的吸收量较多，则容易造成患者出现低钠血症。对于低钠血症患者，应结合实际情况补充氯化钠注射液。患者在日常饮食方面，应适当增加盐分的摄入量。除此以外，还应该对患者采用利尿剂进行治疗。（5）硬脊膜损伤：硬脊膜损伤极为罕见，本例是行PCNL穿刺过程中将穿刺针穿至椎管内误认为穿刺成功造成硬脊膜损伤，术后复查CT发现肾造瘘管在椎管内，远端位于胸12腰1间隙左侧，采用逐步退出方式退出肾造瘘管，同时加强抗生素的应用预防感染，康复出院。（6）尿漏：极为少见，我院发生这例系术后愈合不良所致，采用保守方法处理康复出院。

2討论

术后延迟性出血是PCNL术后最严重并发症之一，张慕淳等[1]报道520例PCNL手术患者，术后延迟性出血13例，术后发生率约2.5%。多数出血可以保守治疗，而介入栓塞止血效果确实，卧床时间短，适用于保守治疗无效的出血。对于动脉性出血、持续性出血，应果断行肾动脉造影和选择性动脉栓塞。Hb下降<30 g/L的患者均无需输血，无其他严重并发症，提示Hb下降<30 g/L是安全的，Hb下降>60 g/L，发生在I期PCNL，多同时合并其他严重并发症，所以对I期PCNL出血严重者应密切注意[2]。本次统计分析的15例患者中术中出血3例、术后出血12例，术中出血3例均采取局部压迫止血后继续完成手术;术后出血12例中11例经绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、局部压迫止血等处理后治愈出院，1例经绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、局部压迫止血等处理无效，予以输血病情稳定后转上级医院行行肾动脉造影和选择性动脉栓塞处理。

冲洗液外渗及低钠血症也是PCNL的常见并发症，本次统计分析的7例冲洗液外渗患者中腹腔积液2例、腹膜后肾周积液5例，由于积液不重均采取保守处理而自行吸收。PCNL致低钠血症为等渗性低钠血症，本例术后适当补充氯化钠液体处理而恢复正常。冲洗液外渗及低钠血症的发生均与PCNL手术时间、冲洗液压力及量有关，我院统计发生的8例患者均系复杂性肾结石患者，手术时间较长，冲洗液用量较大。故术中减小冲洗液压力及减少冲洗液用量可减少冲洗液外渗及低钠血症的发生。

感染性休克、尿漏、硬脊膜损伤等并发症不常见，但在实际工作是有发生的，我院开展PCNL三年多来各发生1例。

发生感染性休克病例，术前无明显泌尿系感染的表现，但患侧上尿路梗阻严重，穿刺流出尿液稍浑浊，说明梗阻严重患者行PCNL治疗时也存在发生感染性休克的可能。我们认为，对无明显泌尿系感染表现而梗阻明显的患者选择行PCNL治疗时一定要注意术中手术时间及冲洗液灌注的压力，尽可能的避免严重并发症的发生。

硬脊膜损伤病例是在出现轻微头痛，查头颅CT示颅内硬膜下积液，出现左侧臀部和髂部疼痛后复查CT时发现肾造瘘管未置入肾脏，而在右侧腰1-2椎间隙至椎管内，远端上行至胸12腰1间隙左侧，结合术后肾造瘘管引流物情况分析，术中损伤了硬脊膜，然而予以逐步退出造瘘管，加强抗生素的应用，头痛、左侧臀部及髂部疼痛缓解，感右下肢乏力，未作特殊处理逐步恢复，拔出肾造瘘管后复查CT未见脑脊液漏发生，康复出院。通过本例的分析，我们认为泌尿外科医师要做好PCNL技术，不但要有一定的手术技巧，而且还要熟练掌握术中超声技能，同时还要注重术后的管理。

目前PCNL技术在各级医疗机构中被广泛应用于上尿路结石患者手术治疗，成为处理上尿路结石的重要手段，但也具有一定的外科创伤性，有发生各类并发症的风险。在操作过程中一定要掌握穿刺要点，掌握术中B超技能，严格把控手术时间、冲洗液的灌注压力及量，认真做好病人围手术期的管理，做到并发症早发现早处理，尽可能避免严重并发症的发生，提高PCNL的治疗效果。

参考文献：

张慕淳，朱继红，朴奇彦，等.微创经皮肾镜取石术后迟发性大出血的原因和防治策略[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（12）：822-824

钱欠鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：491-493.