韩念平

巨野县人民医院麻醉科 菏泽 274900

近年流行病学研究显示，肺癌已成为威胁人类健康的重要杀手，具有发病隐蔽，转移、复发率高、肿瘤细胞耐药等特点，在恶性肿瘤中其病死率排第一位[1]。对具有手术指征的肺癌患者进行手术治疗，是目前肺癌治疗方案的重要途径，但肺癌手术的成功率常受限于患者一般状况、其他基础疾病、术中麻醉技术、手术切口、术后感染等因素，其中呼吸系统感染尤为多发[2]。

目前肺癌手术多采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)与全麻复合硬膜外阻滞(CGEA)的麻醉方式，CGEA其优势在于药物使用量少，应激较轻，苏醒时间短，术后镇痛效果更佳[3]。

本研究对比CGEA与TIVA对肺癌术后疼痛状态的差异性，以期为肺癌手术提供效果更佳的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年1月就诊于我院并行手术治疗的肺癌患者91例，采用随机数字表法进行分组。确定受试对象的合格性后，将受试对象分配入相应的试验组。其中TIVA 组45例，男29例，女16例，年龄(52.37±9.16)岁；病理分型：腺癌者21例，腺鳞癌者14例，鳞癌者7例，大细胞癌者3例；CGEA组46例，男29例，女17例，年龄(55.70±11.23)岁；病理分型：腺癌者23例，腺鳞癌者13例，鳞癌者6例，大细胞癌者4例。两组患者性别、年龄、病理分型等基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，伦理号SU20151209。

1.2 纳入标准 ①经影像学确诊为周围型肺癌，且无转移灶；②病变范围5 cm以内；③TNM分期为Ⅰa～Ⅰb；④未经放化疗、靶向等治疗；⑤无开胸手术禁忌症；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①严重心、肝、肾功能不全；②传染性疾病；③患者有精神疾患无法配合手术；④对本研究中任一麻醉药物过敏。

1.4 麻醉方法 TIVA组：建立静脉通道，连接心电监护仪，监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征。诱导麻醉方法：缓慢静脉注射咪达唑仑0.04～0.06 mg/Kg；舒芬太尼0.4～0.6 μg/Kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/Kg，丙泊酚1.0 mg/Kg。完成诱导麻醉后进行喉镜下气管插管，实施机械通气。维持麻醉方法：微量泵泵入顺苯磺酸阿曲库铵2 ug/(Kg·min)、丙泊酚5 mg/(Kg·h)、瑞芬太尼0.15 μg/(Kg·min)；CGEA组：诱导麻醉方法同上，选取T7～T8椎间隙为穿刺点，进行硬膜外穿刺并放置硬膜外导管，维持麻醉方法：0.5%盐酸利多卡因术中通过导管给药，每30 min给药1次，每次5 mL。

1.5 评价标准 ①术后拔管时间、苏醒时间；②术后感染状况，观察术后切口以及外周血白细胞计数、体温、呼吸系统感染症状(咳嗽、气促、咯痰等)，肺部体征(呼吸音粗、干湿性啰音等)，并通过胸部影像学检查、痰培养+药敏，判断有无肺部感染。③术后疼痛状态：选取术后5个时间节点(0、5、10、15、24 h)进行视觉模拟疼痛(VAS)评分。

2 结果

2.1 术后拔管时间、苏醒时间组间比较 CGEA组患者在拔管时间、苏醒时间方面均优于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后拔管时间、苏醒时间组间比较

2.2 术后感染状况组间比较 CGEA组感染发生率低于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 术后感染状况组间比较

2.3 VAS评分组间比较 术后5、10 h两个时间点评分CGEA组优于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。0、15、24 h三个时间点评分组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 VAS评分组间比较

3 讨论

肺癌手术的术后疼痛其影响可波及全身，主要表现为呼吸动度减弱，肺通气功能降低，无力咯痰，造成呼吸道排出分泌物障碍，分泌物堵塞气道可形成肺不张以及呼吸系统感染[4]。术后疼痛与感染的发生率呈正相关，病理机制为随着麻醉效应的消失以及疼痛的出现，机体应激性释放炎症因子，导致感染发生[5]。本研究结果显示，两组患者的VAS评分术后10 h均达峰值，与研究报道[6]相符。CGEA组患者术后5、10 h两个时间节点的VAS评分显著低于TIVA组，其余时间节点两组评分差异无统计学意义，表明CGEA早期镇痛效果优于TIVA。CGEA通过胸椎硬膜外阻滞可直接对脊神经根产生作用，从而在脊髓水平对痛觉传导达到阻滞效果，脊神经后根的神经传导被阻断后，造成内脏与躯体的感觉阻断。脊神经前根的神经传导被阻断后，达到阻断运动神经传出的效果，实现手术所需的肌松程度[7]。国内学者研究报道，CGEA应用于胸外科手术，通过术后VAS评分比较，48 h的VAS评分显著优于静脉应用吗啡，其较好的镇痛效果可延续至术后72 h仍低于吗啡静脉麻醉，因此胸外科手术首选胸段CGEA麻醉方式[8]。研究显示，采用CGEA的开胸手术，术后如果未实施镇痛措施，仍会造成患者的疼痛状态，但术后镇痛干预的用药量显著低于采用TIVA麻醉方式的患者[9]。国外学者研究报道，采用CGEA麻醉方式的开胸手术患者，其术后心血管不良反应的发生率降低，其可能的机制与围手术期应激反应发生率低及镇痛时效性长有关[10]。

本研究结果显示，感染发生率CGEA组显著低于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.01)。其主要机制为：采用TIVA的手术患者其肌松药、镇痛药、静脉麻醉药的使用剂量均高于CGEA，且术后患者拔管所需时间较长，需要增加静脉应用镇痛药，容易抑制呼吸中枢，造成肺通气功能下降，发生血氧饱和度降低，二氧化碳潴留以及呼吸系统感染。国内学者研究报道，TIVA可干扰机体免疫系统，造成淋巴细胞DNA合成障碍以及CD4+/CD8+的下降，发生免疫应答的异常[11]。采用CGEA麻醉方式的患者其麻醉药物通过硬膜外给药到达椎管内，肌松药、镇痛药、静脉麻醉药的使用量均显著少于TIVA，因此对呼吸系统的不良反应大大减少，患者肺通气功能障碍的发生率大大降低，术后可以更快地恢复自主呼吸功能，使拔管时间缩短，同时可以减少围手术期应激反应的发生率[12]。

综上所述，肺癌手术患者选择CGEA麻醉方式，可有效改善术后疼痛状态，减少并发症，值得临床推广。