卓传尚 柳丽娟 周淑燕 莫慧玲

福建医科大学孟超肝胆医院检验科，福建省福州市 350025

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中80%由慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染引起。原发性肝癌的预后与肝癌的早期诊断以及早期采取根治性治疗密切相关[1]。我国相关指南推荐，高危人群每隔6个月至少检查1次血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声，以便早期发现、早期诊断和早期治疗。然而，肝脏超声检查有赖于操作者的熟练程度。AFP虽是应用最早最广泛的血清学标志物，但大量文献报道表明AFP敏感度偏低，需要新的肝癌标志物替代AFP或弥补AFP的不足。维生素K缺乏或拮抗剂诱导的蛋白-Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)，又称异常凝血酶原(DCP)，作为一种新型肝癌标志物，近年受到临床广泛关注。但目前对PIVKA-Ⅱ在肝癌诊断中的应用价值是否优于AFP仍存争议[2-3]。因此，本研究通过回顾性病例对照研究评估PIVKA-Ⅱ在我国HBV相关肝癌诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年5月—2016年1月在我院住院或门诊慢性HBV患者血清样本342例，按研究目的分4组：(1)HBV相关肝癌(HCC)组：在本院行肝癌切除术并经病理组织检查确诊的原发性肝癌患者108例，男96例，女12例，平均年龄(54.44±11.72)岁；(2)肝硬化(LC)组：本院住院肝硬化患者50例，男38例，女12例，平均年龄(51.42±11.56)岁；(3)慢性乙型肝炎(CHB)组：本院住院患者130例，其中慢性乙型肝炎轻度5例、中度82例和重度43例，男110例，女20例，平均年龄(39.15±12.27)岁；(4)无症状携带者(ASC)组：本院门诊患者54例，男38例，女16例，平均年龄(39.28±12.70)岁。原发性肝癌的诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》，肝癌分期采用巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC 2010)，早期肝癌定义为BCLC 0期和A期；慢性乙型肝炎和肝硬化的诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》，并经影像学检查(CT、MRI或超声)排除肝脏恶性肿瘤。

1.2 仪器和试剂 PIVKA-Ⅱ和AFP均采用日本富士瑞必欧株式会社的LUMIPULSE®G1200化学发光免疫分析及其配套试剂检测，PIVKA-Ⅱ以试剂厂家推荐的40mAu/ml为cutoff值，AFP的cutoff值为20ng/ml。

2 结果

2.1 一般特征 108例HBV相关肝癌中，87.04% (94/108)有肝硬化背景，83.33%(90/108)为单个肿瘤，23.15%(25/108)病例伴门脉癌栓或胆管癌栓或发生肝外转移。肿瘤大小1～26.5cm不等，20.37%(22/108)≤2cm，33.33%(36/108)在2～5cm，46.30%(50/108)>5cm。BCLC 0期、A期、B期和C期的例数分别为19例、35例、26例和28例，无D期病例，早期肝癌(BCLC 0+A)共54例。

2.2 各组患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较 HCC组血清PIVKA-Ⅱ中位值为147.50mAu/ml，高于LC组(Mann-WhitneyU=878.50,P<0.001)、CHB组(Mann-WhitneyU=2 311.50,P<0.001) 和ASC组(Mann-WhitneyU=370.00,P<0.001)；虽然HCC组血清AFP中位值高于LC组(Mann-WhitneyU=1 076.00,P<0.001)和ASC组(Mann-WhitneyU=786.50,P<0.001)，但与CHB组的差异无统计学意义(Mann-WhitneyU=6 185.00,P=0.114)，见表1和图1。以40mAu/ml为cutoff值，肝癌组、肝硬化组、慢性乙型肝炎组和无症状携带者PIVKA-Ⅱ的阳性率分别为72.22%、18.00%、21.54%和0%，而AFP阳性率(cutoff值为20ng/ml)分别为52.78%、32.00%、46.15%和1.85%。

表1各组血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较

图1各组患者血清PIVKA-II和AFP表达水平

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和 AFP诊断效能比较 ROC曲线分析显示，在慢性HBV感染人群中，PIVKA-Ⅱ诊断原发性肝癌的ROC曲线下面积为0.859，显著高于AFP(z=5.854,P<0.001) 和联合检测(z=3.354,P<0.001)，联合检测的曲线下面积亦高于AFP(z=6.105，P<0.001)，见表2和图A。PIVKA-Ⅱ敏感度和特异度分别为72.22%和84.19%，均高于AFP，二者联合检测可以将敏感性提高到81.48%，但特异度降到59.40%，见表2。以54例早期肝癌和50例肝硬化病例进行ROC曲线分析，结果显示PIVKA-Ⅱ在肝硬化人群中鉴别肝癌的ROC曲线下面积为0.788，显著高于AFP(z=2.122,P=0.033 8)和联合检测(z=2.351,P=0.018 7)，联合检测的曲线下面积与AFP 的差异无统计学意义(z=0.101,P=0.919 7)，见表2和图2B。在肝硬化人群中PIVKA-Ⅱ诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为59.26%和80.00%，高于AFP的46.30%和68.00%，二者联合检测可将敏感度提高到75.93%，见表2。

表2PIVKA-Ⅱ、AFP和联合检测诊断效能

图2PIVKA-Ⅱ、AFP和联合检测的ROC曲线图

注：A：慢性HBV感染人群中原发性肝癌的检测；B：肝硬化人群中早期肝癌的检测。

2.4 血清PIVKA-Ⅱ水平与肿瘤直径及肿瘤分期的相关性 血清PIVKA-Ⅱ水平随着肿瘤直径增大而升高(χ2=21.739,P<0.001)，二者呈正相关(Spearman’s rho=0.594，P<0.001)，肿瘤直径≥5cm患者的血清PIVKA-Ⅱ水平是肿瘤直径<2cm的31倍；血清PIVKA-Ⅱ水平还同BCLC分期呈正相关(Spearman’s rho=0.458，P<0.001)，BCLC 分期越高，血清PIVKA-Ⅱ水平越高(χ2=20.067,P<0.001)；而血清AFP水平与肿瘤直径(Spearman’s rho=0.156，P=0.107)、肝癌的分期(Spearman’s rho=0.126，P=0.195)均无相关，见表3。此外，发生肝癌转移(门脉癌栓/胆管癌栓/肝外转移)患者的PIVKA-Ⅱ中位值为 455(11～7 500)mAu/ml高于无转移者的141(14～75 000)mAu/ml(Mann-WhitneyU=748.00,P=0.035)，二者呈弱相关(Spearman’s rho=0.204，P=0.034)；而肝癌转移患者的AFP中位值为42 (2.2～31 757.8) ng/ml与无转移者的24.2(2.5～692 755)ng/ml的差异无统计学意义(Mann-WhitneyU=851.00,P=0.174)，二者无相关性(Spearman’s rho=0.131，P=0.175)。

表3不同肿瘤直径、不同BCLC分期血清PIVKA-Ⅱ和AFP表达水平

3 讨论

本研究回顾性分析342例慢性HBV感染者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，结果显示HBV相关肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ升高，并与肿瘤直径、BCLC分期和肿瘤转移等肿瘤生物学特性正相关，在慢性HBV感染人群中血清PIVKA-Ⅱ诊断原发性肝癌的敏感度和特异性高于AFP，这些结果与以往报道相符[3-5]。

虽然AFP是应用最早最广泛的血清学标志物，但敏感度低。而且，慢性病毒性肝炎、肝硬化和一些非肝脏恶性肿瘤中也可升高，尤其是慢性乙型肝炎患者血清AFP随着病情加重而升高，重度患者血清AFP普遍升高，升高比率远大于肝硬化和肝衰患者[6]，使得AFP无法有效区分良恶性肝病。与AFP不同，肝癌患者不仅PIVKA-Ⅱ阳性率高，而且值远大于肝硬化、慢性乙型肝炎和无症状携带者，从而能够很好的区分良恶性肝病，本研究中PIVKA-Ⅱ敏感度和特异度分别达72.22%和84.19%，显著高于AFP的52.78%和67.09%，这些结果与以往 Poté等和Yu等的报道相近。慢性HBV感染人群中PIVKA-Ⅱ诊断肝癌的ROC曲线下面积达0.859，显著高于AFP的0.657，与最近的一项多中心研究相近[6]。即便在肝硬化人群中鉴别早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积仍达0.788，远高于AFP的0.638，诊断敏感度依然有59.26%，高于AFP的46.30%。上述这些结果表明，不论在慢性HBV感染人群中诊断肝癌，还是在肝硬化人群中鉴别早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的诊断效能优于AFP，与Ji等[3]、Poté等[4]和Yu等[5]的报道以及最近汪源等[7]报道一致。

由于PIVKA-Ⅱ和AFP并无相关[8-9]，因此可将二者联合检测以提高高危人群肝癌诊断敏感度。最近汪源等[7]的研究结果显示PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测诊断原发性肝癌的敏感度和特异度分别达85.9%和66.7%。本研究结果略低于汪源等[7]的报道，可能与纳入病例与对照差异有关，首先是汪源等纳入病例组包括了晚期肝癌患者，而本研究中未有晚期肝癌患者，其次汪源等对照包括肠道恶性肿瘤和健康人群，而本研究的对照为非肝癌的慢性HBV感染者。尤为重要的是，PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测可以将肝硬化人群中诊断早期肝癌的敏感度提高到75.93%，从而大大提高了肝癌早期诊断和早期治疗的概率。

以往研究还显示，肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ水平与肝癌分期及肿瘤直径呈正相关，即肿瘤直径越大，分期越晚，血清PIVKA-Ⅱ越高，并与肿瘤的微血管侵犯有关[4，10]。本研究亦证实PIVKA-Ⅱ与肿瘤直径、肿瘤分期相关，虽然由于病例有限未能说明与微血管侵犯有关，但本研究结果显示PIVKA-Ⅱ与肝癌转移(门静脉癌栓/胆管癌栓/肝外转移)相关。这些结果提示PIVKA-Ⅱ可能与肝癌的预后有关。

总之，作为一种新型肝癌标志物，PIVKA-Ⅱ在HBV相关肝癌诊断中应用价值优于AFP，二者联合检测可以提高高危人群肝癌的诊断敏感度。