江骥 邸成业 史东 王海江

患者男，37岁，主因心悸1周入院。入院前1周患者自觉劳累后出现心悸，持续不缓解，就诊于当地医院，行动态心电图示频发室性早搏(简称室早)(14 776个，14.9%)，其余辅助检查未见异常。术前心电图(图1A):室早QRS波形态呈右束支阻滞加左后分支阻滞，V1导联以正向波为主，Ⅰ、aVL导联呈rS图形，下壁导联以正向波为主，窦性心律时下壁导联呈RS或rS形。根据心电图考虑室早起源于左室流出道附近，于左室流出道右窦瓣下标测可见室早时提前于心室(V)波的蒲肯野电位，且室早QRS波时限偏窄，考虑室早起源于希蒲氏系统[1]。激动标测室早时于右冠窦瓣下左室前外侧间隔左前分支区域记录到提前的分支电位(FP)(图1B)，与QRS波起始间期(FP-V)64 ms,但是该处的V波提前QRS波并不明显。尝试射频消融后室早消失，且窦性心律心电图呈左前分支传导阻滞，巩固消融后观察5 min室早再次出现，形态改变(图1C)，几乎与窦性心律相同,轻微回撤射频消融导管，于近端标测示FP-V65 ms，长于窦性心律下FP-V(58 ms)，提示射频消融位置位于室早起源点下游，于此处射频消融后室早未再发作(图1D)，观察30 min后室早无发作，手术成功。

A：术前心电图。B：FP激动标测图、腔内靶点图于左室流出道右窦瓣下标测可见室早时提前于心室波的蒲肯野电位，激动标测室早时于右窦瓣下左室前外侧间隔左前分支区域记录到提前的FP(绿点处)。C：射频消融后室早形态改变。D：FP激动标测图、腔内靶点图再次出现的与窦律时QRS波相同的室早，于近端标测示FP较之远端更加提前于V波，FP-V是65 ms长于窦性心律下的FP-V，且V波仍不明显提前于QRS波，于此处射频消融成功

图1室早射频消融前和射频消融后心电图以及心内标测结果

讨论左前分支解剖上起自His束远端，于肌性室间隔左室面心内膜下走形，末端分支到达前乳头肌中下部，其分支与左后分支的远端分支吻合成浦肯野纤维网。窦性心律时冲动沿着左前左后分支传导到远端的浦肯野纤维网激动整个左心室。起源于左前分支的室早会同时沿左前分支逆传激动His束前传激动左心室，所以室早时His束电位与QRS波起始间期(H-V)短于窦性心律，通过比较室早和窦性心律时的H-V，可以大致判断出起源点与His束的距离。室早和窦性心律时在起源点及其远端标测的FP-V相等，因为室早和窦性心律时在起源点及其远端标测到的FP-V是沿着相同的路径和方向传导所形成，且起源点的FP较远端更提前，FP-V更长。本患者第一次消融前标测FP提前较多，FP-V较长(64 ms)，射频消融有效，窦性心律心电图转变为左前分支传导阻滞。观察5 min后室早复发，且室早形态和窦性心律时几乎一致，那么是射频消融部位偏起源点远端还是出现了其他起源的室早(如左后分支)？在前次消融靶点的稍近端标测到室早时较早的FP，FP-V(65 ms)要长于窦性心律(58 ms)，提示是前者，因为起源点远端阻断后室早冲动逆向经His束再沿左后分支下传激动左心室，在FP、V之间不同于窦性心律时的传导路径和方向，窦性心律时平行传导的FP-V要短于室早时顺序传导的FP-V，消融后窦性心律转变为左前分支阻滞，出现了和窦性心律形态相似的室早。另外左后分支起源的室早起源于His束的下游，室早时左前分支区域记录到的FP-V不会长于窦性心律。值得注意的是在第二种形态室早消融前标测到室早的FP-V(65 ms)稍稍长于窦性心律(58 ms)，提示起源点可能接近His束。如果第一次消融前沿左前分支向近端继续标测到最早的FP再消融，有可能室早不会复发，也不排除射频消融改变其出口方向由向远端传导变为向近端传导。

通过本病例我们了解到，起源于左前分支的室早在标测时能够记录到提前于V波的FP，但如果在起源点的偏下位置消融，虽然阻断了左前分支，异位冲动仍能够沿着左前分支逆传经左后分支激动左心室，室早形态出现不同程度的改变，给术者带来困扰。可见，消融前更加精确的找到起源点也即标测到最早的FP具有重要的意义。