陈才，周远京，唐羚健，洪芳芳

2013年对我国12省市脑性瘫痪流行病学调查结果显示，目前我国脑性瘫痪的发病率为2.48‰，并且每年新发生脑性瘫痪约4万例［1］。脑性瘫痪患儿常伴随智力发育落后［2］，研究报道，脑性瘫痪患儿智力低下的发生率为40%～65%［3］。目前，任务导向性训练及肌电生物反馈在脑性瘫痪的临床研究中，以针对运动功能为主，而针对智力方面的研究较为罕见。为了探讨任务导向性训练结合肌电生物反馈对脑性瘫痪患儿智力的影响，本研究将69例脑性瘫痪患儿进行随机分组对照研究，观察其智力情况。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）诊断符合2005年全国小儿脑性瘫痪专题会议制定的定义和诊断条件［4］；（2）能理解并配合任务导向性训练及肌电生物反馈治疗；（3）年龄4～6岁；（4）患儿的法定监护人签署知情同意书。排除标准：合并其他疾病，不宜或不能配合任务导向性训练及肌电生物反馈治疗。剔除标准：（1）误纳入、误诊者；（2）无检测记录可供评价者；（3）治疗依从性差者；（4）突发其他疾病，不能按要求完成治疗者。

1.2 一般资料 选取2013年12月—2017年2月桂林医学院附属医院就诊的脑性瘫痪患儿69例为研究对象，采用随机数字表法分为两组，对照组34例，观察组35例。试验完成时，剔除及脱落病例5例（对照组：2例反复重症肺炎不能按要求完成治疗，1例反复腹疝不能按要求完成治疗；观察组：1例反复重症肺炎不能按要求完成治疗，1例住址和电话变更无法联系），有效研究病例64例（对照组31例，观察组33例）。对照组与观察组患儿性别、年龄、粗大运动功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.3 治疗方法 对照组采用任务导向性训练；观察组采用任务导向性训练结合肌电生物反馈。两组治疗时间均为3个月。

1.3.1 任务导向性训练［5-6］（1）分析患儿的运动表现，找出存在的问题；（2）针对性制定相应的训练任务；（3）引导患儿完成任务；（4）制定的训练任务必须与现实生活相关并具有趣味性；（5）制定个体化的训练方案。40 min/次，1次/d。

表1 对照组与观察组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the control group and observation group

1.3.2 肌电生物反馈［7］采用广州三甲医疗信息产业有限公司生产的多功能神经康复诊疗系统（WOND2000F型）治疗，操作方法如下：患儿取卧位或坐位，采用正反馈自动模式，刺激频率35～50 Hz，脉宽200 Us，刺激强度视患儿而异，刺激时间5～8 s，间歇时间10 s，20 min/次，1次/d。

1.4 评定方法 采用中国-比内智力测验手册（第四次修订本）［8］及中国-韦氏幼儿智力量表［9］评价两组患儿治疗前、后的智商（IQ）。中国-比内智力测验手册共120个条目，测验内容包括理解、拼图、临摹、词汇、背数、类推、剪纸等多种形式。中国-韦氏幼儿智力量表包括11个分测验，即知识、算术、领悟、图画填充、迷津、木块图案、几何图形、用图片词汇、图片概括、动物下蛋和视觉分析测验。采用IQ来反映智力水平，即IQ=（心理年龄/实足年龄）×100，其中心理年龄通过量表测得，实足年龄则为生理年龄。IQ≥140为非常优秀，120～139为优秀，110～119为高于中等，90～109为正常中等，80～89为低于正常，70～79为边缘，60～69为缺陷，50～59为愚鲁，25～49为痴愚，＜25为白痴。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患儿中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表IQ比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患儿中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表IQ较对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表IQ较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 治疗前后两组患儿中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表IQ比较（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

表2 治疗前后两组患儿中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表IQ比较（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

组别 例数 中国-比内智力测验手册 中国-韦氏幼儿智力量表治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 31 66.8±4.6 70.1±5.8 2.482 0.008 65.9±4.4 69.8±5.7 3.016 0.002观察组 33 67.3±4.7 73.6±6.1 4.700 ＜0.001 65.4±4.6 73.1±5.9 5.912 ＜0.001 t值 0.430 2.349 0.444 2.273 P值 0.334 0.011 0.329 0.013

3 讨论

本研究结果显示，采用中国-比内智力测验手册及中国-韦氏幼儿智力量表测评IQ，两组患儿治疗后的IQ均较治疗前明显提高，说明两种治疗方案均有效；同时，治疗后观察组IQ明显高于对照组，说明任务导向性训练结合肌电生物反馈能更有效地提高脑性瘫痪患儿的智力水平。

在脑性瘫痪的康复训练过程中，主动性和控制性非常重要［10］。大脑对技能的塑造依赖于有意识的主动性和控制性运动训练。任务导向性训练属于有意识的主动性和控制性运动训练，以“运动学习”理论为依据，设置相应的任务，引导患儿完成与现实生活相关的任务，逐渐实现设定的功能目标［11］。人类的行为常受目标的驱使，设置具体而正确的目标，有利于明确努力的方向和增强训练的动力［12］，有利于大脑对技能的塑造。例如：要提高篮球投篮的命中率，设置的任务目标必须是投篮，而不是跑步。因为跑步只能提高耐力和速度，并不能提高投篮的命中率；只有反复地进行“投篮”这一任务目标的训练，才能提高投篮的命中率。执行任务目标时需要大脑对各种信息进行整合、分析和判断，最终发出指令，控制整个运动的过程。再经过不断地反馈，适时调整运动的速度、强度和空间位置。大脑在完成各种任务目标的过程中，不断地优化了神经网络，进而促进了智力水平的提高。任务导向性训练在脑性瘫痪患儿的应用中更多地强调“participation”（参与）［13］，以主动运动的形式参与有控制性的运动训练，能促使神经功能细胞定向迁移［14］，对神经网络的重新构建起重要作用。例如：因创伤而失去双上肢的人，通过对双足进行任务目标的定向训练，可以实现用足持笔写字、键盘打字和绘画等技能，甚至可以实现用足进行机械操作等技能。通过颅脑磁共振检查可发现：支配上肢区域的脑实质退化萎缩，而支配足的脑实质区域扩大且密度增加。SONG［15］在研究中发现，任务导向性训练可显著改善脑性瘫痪患儿功能独立性和提高上肢的精细运动功能，使其能更有效地进行作业活动及移动活动。任务导向性训练强调制定功能性任务，患儿通过主动的尝试来解决功能性任务内的问题并适应环境的改变，有助于患儿适应和参与学校及社会环境［16］。

肌电生物反馈属于有意识地主动参与有控制性的助力性运动训练。其是通过肌电生物反馈仪采集肌电信号，经放大、滤波、双向整流和积分，利用积分电压驱动声、光、电和数码等显示器件［17］。患者根据信号强弱的提示，以助力运动的模式主动参与控制性运动训练，从而学会控制自身运动［18］，实现诱发主动运动的产生或促进主动运动的发展。肌电生物反馈仪能够自动感知患者意识信号的改变，从而自动调节肌电检出的阈值，精确地控制助力运动，实现其他治疗方法达不到的效果［19］。颜华等［20］及王利江等［21］研究表明，肌电生物反馈能提高患儿的下肢步行能力。国外相关研究表明，肌电生物反馈能降低痉挛型肌肉的肌张力，提高弛缓型肌肉的收缩力，可改善运动功能和提高日常生活能力［22-24］。肌电生物反馈通过各种信号的提示，增加了患儿的兴趣，调动患儿的积极性和主动参与性，充分发挥患儿运动控制的潜能［10］，更加有效地构建新的神经网络，促进大脑对技能的塑造，从而提高脑性瘫痪患儿的智力水平。

脑性瘫痪常合并多种临床症状，多种方法相结合的治疗效果优于单一的治疗方法［25］。肌力在0～1级时，无法使用任务导向性训练，需要借助电刺激、肌电生物反馈等诱发主动运动的产生和促进主动运动的发展［26］。而由肌电生物反馈产生的运动并非技能性，需要任务导向性训练完成向现实生活所需的技能转化。例如：肌电生物反馈可诱发出手指屈伸功能、前臂旋前旋后功能和肘关节屈伸功能，但并不代表就能够取杯喝水，还需要进行“取杯喝水”这一任务导向性训练才能实现此项技能。NOVAK等［27］研究表明，任务导向性训练结合肌电生物反馈的康复效果优于单纯应用任务导向性训练。李鑫等［28］研究表明，任务导向性训练结合常规康复训练有利于改善痉挛型脑性瘫痪患儿移动运动功能及日常生活移动活动能力。任务导向性训练结合肌电生物反馈，可起到互相补充的作用，能更有效地刺激神经元，促使神经元轴突长芽、树突分叉、突触再生，形成新的神经传导通路，构建新的神经网络，从而更有效地提高脑性瘫痪患儿的智力水平。

综上所述，任务导向性训练结合肌电生物反馈能更有效地提高脑性瘫痪患儿的智力水平。本研究也存在不足之处，仅观察了治疗3个月的疗效，其远期效果还需在后续的研究中进一步观察。