何姣，火睿，王晓丽，苏向辉，常向云，孙侃

根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的推荐，糖尿病患者的远期目标是通过良好的血糖、血压、血脂等指标的综合控制，达到预防糖尿病慢性并发症、提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命的目的［1］。有研究表明，对糖尿病患者进行三级甲等医院联合社区医院综合管理对血糖的控制及糖尿病并发症的影响具有积极的意义［2］。

随着医药卫生综合改革的不断深入，糖尿病社区综合管理已逐渐形成一种比较全新的管理服务模式。调查显示，社区综合管理对2型糖尿病（T2DM）的血糖、血压、血脂等代谢指标控制的效果明显［3］。本研究旨在通过抽样调查石河子市部分社区T2DM患者经过社区综合管理后血糖、血压、血脂等指标的控制情况，为石河子市社区T2DM患者的综合管理措施的优化提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2014年11月采用整群抽样法从石河子大学医学院第一附属医院管辖的13个社区抽取符合纳入标准的T2DM患者300例，经过患者同意入组管理。纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）关于糖尿病的诊断标准［4］；年龄≥18岁；本市常住人口（在本地连续居住6个月以上）；能够并且愿意配合完成调查；至少具有1次至本院或其他三级甲等医院完整的因糖尿病而就诊的门诊或住院病历记录。排除标准：新诊断的T2DM（病程＜6个月）或首次接受糖尿病治疗的患者；妊娠期或哺乳期妇女；1型糖尿病患者；意识不清或不能正常交流者；患有严重肝肾功能不全者；不按时随访、失访、死亡等患者。至2017年11月，共完成236例，其中男96例，女140例；年龄41～86岁，平均年龄（67.6±9.0）岁；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。96例男性患者年龄41～83岁，平均年龄（66.9±10.1）岁；病程1～42年，平均病程（9.8±7.9）年。140例女性患者年龄44～86岁，平均年龄（68.0±8.2）岁；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。

1.2 研究方法 对患者进行综合管理前使用统一自行设计的流行病学调查问卷，由统一培训合格的调查员对研究对象进行调查问卷，了解患者的一般情况、生活及行为方式、糖尿病病史、用药情况等，测量身高、体质量、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、血压及肝肾功能、血脂等作为基线数据，采集患者空腹（要求隔夜禁食10 h以上）肘静脉血10 ml，5 ml装于肝素钠抗凝管内，以4 ℃、3 000 r/min离心10 min，取0.5 ml血清装EP管用于检测生化指标，其余装冻存管内，-80 ℃冰箱集中保存。由石河子大学医学院第一附属医院检验科检验员操作，采用OLYMPUS 2007全自动生化仪检测FPG、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。5 ml血标本装于紫色真空采血管内送至石河子大学第一附属医院糖尿病检测室，由检验员操作，采用bio-rad阳离子树脂微柱层析法检测HbA1c。由经过规范化培训的社区医生为所有患者建立糖尿病慢病档案，进行综合管理。综合管理措施包括：（1）对符合纳入标准的T2DM患者进行糖尿病相关危险因素评价及个体化干预，包括饮食、运动、心理等各方面指导；（2）指导如何规范化使用药物；（3）每3个月随访1次，免费监测血糖和血压，了解病情进展，对于随访时血糖、血压不理想者2周内加访1次，强化管理；（4）为患者提供转诊服务及专家咨询；（5）每月进行1次糖尿病相关知识讲座；（6）管理期间指定的三级甲等医院（石河子大学医学院第一附属医院）在每年11月份对患者以面对面访谈形式进行问卷调查（内容同基线）；（7）管理3年后进行调查评估。

1.3 达标标准 参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］标准：血糖达标以HbA1c＜7.00%为准；血压达标以收缩压（SBP）/舒张压（DBP）＜130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为准；血脂达标以LDL-C＜2.60 mmol/L为准；联合达标率选用血糖+血压（HbA1c+SBP/DBP）、血糖+血脂（HbA1c+LDL-C）、血糖+血压+血脂（HbA1c+SBP/DBP+LDL-C）。

1.4 统计学方法 在EpiData 3.1中建立数据库，采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，不同年份间各项指标平均水平的比较采用多个相关样本比较的FriedmanM检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖控制水平 2014—2017年，患者HbA1c、FPG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 血压控制水平 2014—2017年，患者SBP、DBP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中2015年、2017年SBP高于2014年，2017年DBP低于2014年，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血压、血脂水平比较（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血压、血脂水平比较（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

注：与2014年比较，aP＜0.05；与2015年比较，bP＜0.05；与2016年比较，cP＜0.05

时间（年）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）2014 7.22±1.29 7.50±2.32 134±17 80±11 4.95±1.18 1.83±1.15 1.30±0.50 3.00±0.88 2015 7.16±1.24 7.29±2.31 142±22a 78±12 4.57±1.23a 1.69±1.02 1.13±0.33a 3.12±0.94 2016 7.27±1.38 7.47±2.55 140±19 78±12 4.47±1.83a 1.65±1.49 1.29±0.41b 2.67±0.95ab 2017 7.18±1.16 7.46±2.19 142±22a 77±12a 4.65±1.17a 1.84±1.73c 1.21±0.30b 2.64±0.78ab F值 3.54 4.50 29.30 21.67 62.67 32.06 86.08 101.43 P 值 0.32 0.21 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01糖化血红蛋白（%）空腹血糖（mmol/L）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

2.3 血脂控制水平 2014—2017年，患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中2015年TC、HDL-C水平低于2014年，2016年、2017年TC、LDL-C水平低于2014年，2016年、2017年HDL-C水平高于2015年，LDL-C水平低于2015年，2017年TG水平高于2016年，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 综合管理期间不同性别T2DM患者血糖、血压、血脂达标率

2.4.1 血糖达标率 2014—2017年，男性、女性患者血糖达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4.2 血压达标率 2014—2017年，男性、女性患者血压达标率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中2016年男性、女性血压达标率均高于2014年、2015年，2017年男性血压达标率高于2014年，女性血压达标率高于2014年、2015年，差异均有统计学意义（P＜0.007，见表2）。

2.4.3 血脂达标率 2014—2017年，男性血脂达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2014—2017年，女性血脂达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中2015年、2016年血脂达标率低于2014年，2017年血脂达标率高于2016年，差异均有统计学意义（P＜0.007，见表2）。

2.5 T2DM患者血糖、血压、血脂联合达标率比较2014—2017年，患者血糖+血压、血糖+血压+血脂联合达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；患者血糖+血脂联合达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中2016年、2017年血糖+血脂联合达标率高于2014年、2015年，差异均有统计学意义（P＜0.007，见表3）。

表2 2014—2017年不同性别T2DM患者血糖、血压、血脂达标率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of control rates of blood glucose，blood pressure and blood lipids in T2DM patients among different genders in 2014—2017

表3 2014—2017年T2DM患者血糖、血压、血脂联合达标率比较〔n（%），n=236〕Table 3 Comparison of joint control rate of blood glucose，blood pressure and blood lipid in T2DM patients from 2014—2017

3 讨论

目前，我国糖尿病综合防控形势非常严峻，3B研究结果发现，在T2DM患者中，单纯罹患糖尿病的患者仅有27.9%，而患有糖尿病并伴发高血压的患者占30.1%，患有糖尿病并伴发血脂异常的患者占12.2%，同时罹患糖尿病、高血压和血脂异常的“三高”患者占29.7%［5］。此研究结果表明，如今同时存在“两高”或“三高”的糖尿病患者相当多。所以只有尽早通过综合管理患者血压、血脂和血糖水平，才能降低心血管疾病的发病风险。陈泓宇等［6］研究结果显示，上海市杨浦区T2DM患者在社区综合管理下，其血糖、HbA1c、血压得到良好地控制，患者的生存质量得到改善。

本研究采取的是对同一批T2DM患者进行三级甲等医院联合社区医院综合管理，将综合管理1年、2年、3年的血糖、血压、血脂等指标进行对比，结果显示，2017年石河子市社区T2DM患者HbA1c的平均水平为7.18%，管理前即2014年为7.22%，管理前后患者的FPG水平为7.50、7.46 mmol/L，差异无统计学意义，患者血糖水平未见明显改善，考虑与患者用药情况及遵医行为下降等因素相关，后续管理中应该更加重视患者的血糖控制，正确指导患者用药及定期监测血糖；2017年男性、女性血糖达标率为49.0%、51.4%，与2014年相比差异无统计学意义，与田莉等［7］研究的2012年石河子市社区T2DM患者的血糖达标率为45.3%比较，有所上升，且管理前后均高于我国糖尿病患者平均血糖达标率的39.7%［8］。2017年男性、女性血压达标率分别为52.1%、45.0%，与2014年31.3%、25.7%比较明显升高，也均高于上海市社区管理T2DM患者的血压达标率（14.3%）［9］。2017年男性、女性血脂达标率为34.4%、23.6%，与2014年的28.1%、27.1%比较，男性无明显变化，女性血脂达标率下降。李月等［10］2013年的研究显示，北京市永定区糖尿病患者的血脂达标率管理前为34.7%，经管理2.5年后为26.6%；有研究表明，血脂异常是糖尿病的共同症状，也是心血管并发症的危险因素。因此，血脂水平管理是成功管理糖尿病患者的关键［11］。2014年、2017年石河子市社区管理的T2DM患者的血糖+血压联合达标率分别为12.3%、12.7%，与杨群娣等［9］研究结果一致，2014年、2017年血糖+血脂联合达标率分别为15.7%、25.4%，血糖+血压+血脂联合达标率分别为5.1%、5.5%，与杨群娣等［9］报道的上海社区T2DM患者三者联合达标率仅为2.6%、美国报道的12.2%［12］比较，石河子市社区T2DM患者综合控制介于上述报道之间。与各单项指标及两项指标联合达标率比较，三者联合达标率仍然较低，考虑原因有：患者老龄化严重，依从性下降，以及部分患者受文化程度的限制，对糖尿病知识的缺乏，不能够全面认识到血压、血脂的控制在糖尿病并发症发展方面的重要性。故在以后的社区综合管理当中必须更加重视对糖尿病患者进行糖尿病知识的宣教。

综上所述，石河子市社区T2DM患者经过三级甲等医院联合社区医院的连续性综合管理，其各项指标的控制水平及达标率均较高，所以对社区T2DM患者进行综合管理需引起重视，在控制血糖的同时，控制血压及血脂的达标对T2DM患者，特别是合并各种并发症的糖尿病患者尤为重要。本研究仅局限于连续性综合管理3年的社区T2DM患者，在血糖的控制上，管理前后效果欠佳，建议后续研究扩大管理年限及样本量，为石河子市社区T2DM患者综合管理方面提供更加全面真实的管理效果。