姜敏敏，顾文娟，陈旭波，王燕，叶建花，刘杰，张铭，范亮亮，马溢欣，范擎松*

生活方式的改变和老龄化进程的加速使我国糖尿病患病率逐渐上升，如何有效控制和管理糖尿病，成为我国重要的公共卫生问题［1］。糖尿病的发生、发展涉及社会、行为和环境等多种因素，国内外研究提示，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的手段［2-4］。因此，糖尿病的社区干预和管理非常重要。社区通过对糖尿病患者的常规治疗和全方位的连续性管理，能够有效地控制糖尿病患者病情的发展，提高其生存质量［5］。而要驱动社区糖尿病管理工作的有序运行，离不开对糖尿病管理工作绩效的合理分配。

上海市于2015年6月启动了新一轮社区卫生服务综合改革（简称为综改），而根据本轮改革的相关政策文件提示，建立基于标化工作量（社区卫生服务项目标化工作量，应基于所需人力、消耗时间、难易程度和风险大小等因素确定）的绩效分配制度，成为社区卫生服务中心绩效管理的发展方向［4］。标化工作量，作为社区卫生服务中心各项社区卫生服务绩效分配的核心，也成为此次社区糖尿病管理绩效分配的重要依据。虽然综改文件为基本公共卫生服务项目中糖尿病管理相关服务的标化工作量提供了指导，但存在针对糖尿病相关人群的管理服务内容不完整，服务内容详略程度不一，无法充分反映社区卫生服务中心各项服务人力消耗与耗时、技术难度和风险程度等问题。因此，如何结合社区卫生服务中心糖尿病管理工作分工和实践流程，科学合理地核算各项社区糖尿病管理服务的标化工作量，成为解决社区糖尿病管理绩效分配的关键。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）糖尿病管理工作的资深执行人；（2）工作年限为4年及以上。于2018年4—6月选取上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心糖尿病管理工作执行人55例进行问卷调查，研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本研究所用的调查问卷是基于文献［6］自行编制。为保障不同调查对象对同一个服务项目理解的一致性，明确标注各服务项目的项目名称、项目内涵、核算单位、服务对象以及服务地点。问卷主要内容包括：（1）调查对象基本信息，包括姓名、性别、年龄、工作领域、工作年限、职称、学历；（2）社区糖尿病管理服务标化工作量测算资料的采集，按照不同的职位类别，基于自己参与过的服务项目，结合自身所掌握的理论知识和实践经验，分别对各项糖尿病管理服务的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度进行评价，具体基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度、相似项目采集的注意事项见表1。（3）调查对象专家权威程度的评判，包括调查对象的判断依据和相关领域的熟悉程度两个维度。分别计算人力消耗与耗时、技术难度和风险程度的平均判断依据和平均熟悉程度，专家权威程度=（平均判断依据+平均熟悉程度）/2。具体社区糖尿病管理服务目录见表2。

1.2.2 数据采集与质量控制 为方便数据采集和回收，使用问卷星发放电子问卷。为保证调查数据质量，问卷回收后，由项目组专人审核问卷数据的完整性和逻辑合理性。针对缺失数据或逻辑不清楚数据，与调查对象邮件沟通确认，对数据进行修订补充。

表1 标化工作量各维度采集注意事项Table 1 Considerations for standard workload collection

表2 社区糖尿病管理服务目录Table 2 Directory of community diabetes management services

（续表2）

1.2.3 标化工作量的核定方法 某项服务的标化工作量=该项服务的技术劳务标化价值/全院基准项目的技术劳务标化价值。上海市以8 min/次的全科门诊诊疗为1个标化工作量，因此本研究取1次普通门诊诊查费作为基准项目，记为1个标化工作量，以此为基础计算相对的其他项目的标化工作量。因本研究的糖尿病综合管控模式只发生于中心内，因此只计算中心内各项目的标化工作量。其中，本研究中取“13.33 min/次的全科医生的普通门诊诊查费（服务地点：中心内）”为全院基准项目，该项目的标化工作量记为1.00。

某项服务的技术劳务标化价值（Y）的计算公式为：（1）Xi为各类工种各级职称的目标薪酬。本研究仅需各类工种各级职称的目标薪酬比，根据上海市卫生和计划生育委员会相关学者对上海市医务人员薪酬的研究，各级职称医务人员薪酬比为初级 :中级 :高级 =1∶1.2∶1.5［10］；同一级别职称下各类工种医务人员的薪酬比为医生:护士:医技 :后勤 =1∶0.7∶0.8∶0.5［11］。基于最低人力成本原则，本研究糖尿病管理服务所需工种为全科医生、护士和医技，各项服务对各工种职称最低要求均为初级。因此，本研究各类工种各级职称的目标薪酬比为全科医生:护士:检验=1∶0.7∶0.8（公卫医生的薪酬水平低于全科医生、高于护士，但本研究测算的项目中，护士均可独立提供公卫医生参与的服务，因此，不统计公卫医生的目标薪酬比）。（2）“工作月×工作日×工作时间”表示各类工种各级职称医务人员1年的工作时间数。本研究各类工种各级职称医务人员的每年有效工作时间数为12月×22 d×6.5 h×60 min。（3）ki指需要的各类工种各级职称医务人员数。（4）Li指医务人员职称级别。（5）Ti是完成1单位服务所需要总人力时，该值取完成1单位服务所需的各类工种各级职称医务人员的耗时总和的中位数，作为完成1单位服务所需要总人力时。对于仅由1人完成的服务项目，取各类工种各级职称中的最小值；对于既可由1人完成，又可由多人完成的项目，取完成1单位的各种执行人组合的平均值。本次测算中，由于医技科室提供的各项目的操作时间包含非人力操作时间，且检测操作时常是多个样本同时进行，因此与医技科室沟通后对完成1单位服务所需要的总人力时进行了修订，修订后的时间=（医技科室原提供的各项目的操作时间-非人力操作时间）/样本数。（6）α为技术难度和技术风险的权重系数，根据不同项目版块进行分别设定。根据专家学者实践，综合不同版块后，α近似为0.05［12］。本研究权重系数α=0.05；对于基线项目（技术难度和风险程度最低的项目），α=0。（7）“基线项目技术难度×基线项目风险程度”，以所有服务项目中，技术难度与风险程度的最低值代替。此外，测算各项目标化工作量时，还需将不同岗位医务人员填写的技术难度与风险程度统一在同一个测算基准下，因此本研究采用于丽华等［13］提出的相对值表串联方法推算岗位换算系数，统一其测算基准。不同服务项目的技术难度与风险程度乘以对应的岗位换算系数后，即可换算成社区同一个测算基准下的技术难度与风险程度。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016进行数据整理。采用描述性分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以率表示，人力消耗与耗时以中位数表示，技术难度以均值表示，风险程度以变异系数表示。

2 结果

2.1 一般资料 55例执行人中，男5例（9.1%），女50例（90.9%）；年龄25～48岁，平均年龄（36.6±5.8）岁；工作领域：护理25例（45.5%），全科医学9例（16.4%），公卫医生8例（14.5%），中医全科6例（10.9%），检验医学5例（9.1%），心电超声2例（3.6%）；工作年限4～30年，平均工作年限（15.3±6.6）年；职称：初级27例（49.1%），中级27例（49.1%），副高1例（1.8%）；学历：高中/中专2例（3.6%），大专8例（14.6%），本科43例（78.2%），硕士2例（3.6%）。基本人力消耗与耗时的判断依据为0.86，熟悉程度为0.76，专家权威程度为0.81；技术难度的判断依据为0.86，熟悉程度为0.73，专家权威程度为0.80；风险程度的判断依据为0.84，熟悉程度为0.70，专家权威程度为0.77。

2.2 糖尿病管理服务的基本人力消耗与耗时情况 社区目前开展的糖尿病管理服务项目共29项，各项糖尿病管理服务项目均由1人独立完成，所需工种和职称分别为护士初级、全科初级、检验初级；在各项目耗时方面，耗时最短的是尿糖定性试验（4.38 min），耗时最长的是普通门诊诊查费（13.33 min）。具体糖尿病管理服务的人力消耗与耗时统计结果见表3。

表3 糖尿病管理服务的基本人力消耗与耗时统计结果Table 3 Statistic results of basic human and time consumption for diabetes management services

2.3 糖尿病管理服务的技术难度和风险程度情况 为计算岗位转换系数，使不同岗位医务人员填写的技术难度与风险程度统一在同一测算基准下，选定相似项目分别为血压测量和葡萄糖测定、足部检查和尿常规检查、眼底检查和肾功能检查。调整后各项糖尿病管理服务项目中，技术难度最低的项目是腰围测量，技术难度最高的项目是药物治疗；风险程度最低的项目是健康档案（调取与回收），风险程度最高的项目是药物治疗。具体糖尿病管理服务的技术难度和风险程度统计结果见表4。

表4 糖尿病管理服务的技术难度和风险程度统计结果Table 4 Statistic results of technical difficulty and risk of diabetes management services

2.4 糖尿病管理服务的标化工作量测算结果 基于标化工作量的核定办法，共测得29项服务的标化工作量。其中，尿糖定性试验的标化工作量最小，为0.25；普通门诊诊查费的标化工作量最大，为1.00。具体各项服务的标化工作量见表5。

表5 糖尿病管理服务项目的标化工作量结果Table 5 Standardized result of standaridized workload for diabetes management service

3 讨论

本研究于2018年4—6月，对上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心内参与糖尿病管理的资深一线执行人进行问卷调查，采集各项服务的基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度，以及不同科室间的相似项目，并基于此核定每项服务的标化工作量，为糖尿病管理一线执行人的绩效分配提供依据。

3.1 测算结果的可信性 本研究从基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度3个层面对调查对象进行了权威程度的调查，调查对象来自全科医学、公共卫生、护理、检验等不同的工作领域。本研究结果显示，基本人力消耗与耗时的判断依据为0.86，熟悉程度为0.76，专家权威程度为0.81；技术难度的判断依据为0.86，熟悉程度为0.73，专家权威程度为0.80；风险程度的判断依据为0.84，熟悉程度为0.70，专家权威程度为0.77。一般认为专家权威系数≥0.70为可接受信度［14］，提示本研究所选择的专家具有较好的代表性与权威性，因此，本研究结果具备一定的可信性。

3.2 测算结果的合理性 从各项服务的耗时来看，基于项目内涵和项目单位，本研究有3个项目与《徐汇区社区卫生服务中心公共卫生标准化工作量实施方案》（2015版）［15］（简称为徐汇区方案）中的项目对标，本研究测得的健康档案（建立）的耗时（10.63 min）短于徐汇区方案中新建慢病患者健康档案的耗时（20 min），是由于本研究所构建的糖尿病管理流程中，新建健康档案仅需采集居民的个人基本信息，而不包含医疗等信息；健康档案（更新）的耗时（10.00 min）长于徐汇区方案中更新慢病患者健康档案的耗时（3 min），是因为本研究对健康档案的更新为纸质版更新，需要执行人收集并核实管理对象的基本信息，并汇总入相应档案，从而保障更新数据的质量，同时也增加耗时；糖尿病随访的耗时（11.00 min）则与徐汇区方案中糖尿病患者随访管理的耗时（15 min）近似。

从各项服务的标化工作量来看，基于项目内涵和项目单位，本研究有2个项目能与《上海市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》（2014版）［16］（简称为上海市标准）中的项目对标，本研究测得的普通门诊诊查费的标化工作量与上海市标准中全科门诊诊疗的标化工作量相等；心电图的标化工作量与上海市标准中心电图的标化工作量近似。上海市标准是上海市卫生计生委基于《上海市社区卫生基本服务项目录（2014版）》，综合考虑了实施项目所需投入的人力成本、时间成本、风险与难度等因素而确定［16］，其结果具有一定的权威性和可靠性，是上海市各区县参照制定各自标化工作量的主要基础。而本研究测得的社区糖尿病管理服务的标化工作量与上海市标准并无太大的差异，可见，本研究测算的社区糖尿病管理服务标化工作量具有一定的合理性，可用于指导机构内员工的绩效分配。

3.3 价值和研究方向 本研究立足于上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心，通过问卷调查，在中心可提供的社区糖尿病管理服务内容明确的基础上，进一步核算了各项服务的标化工作量，为构建以门诊为中心、综合基本公共卫生服务与基本医疗服务、统筹医疗服务激励方式的社区糖尿病管理模式奠定了基础。本次标化工作量的测算虽然咨询了社区糖尿病管理的资深执行人，但调查对象之间的意见并未表现出较高的一致性，具体应用效果还有待验证，这成为本项目的下一步研究方向。

综上所述，本研究基于上海标化价值模型计算了社区实际开展各项糖尿病管理服务项目的标化工作量，研究结果可信，可指导社区进行相关绩效分配。但本次测算项目操作地点均为社区卫生服务中心内，如需在站点或上门进行服务，测算结果可能存在一定偏差，仍需进一步实践。