章雪芳，杨小彬，郝定均，贺宝荣，郑林宏，李辉，高林，张海平

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，易引发骨折。胸腰椎骨质疏松性骨折是骨科常见的疾病，严重影响中老年患者的健康和生活质量。椎体骨折后患者卧床，随之出现相关的一些并发症，致残、病死率高［1］。目前，胸腰椎骨质疏松性骨折的相关流行病学调查较少。因此，本研究调查了2014-01-01至2016-12-31在西安交通大学附属红会医院住院治疗的4 083例胸腰椎骨质疏松性骨折患者，对其一般情况、骨折情况、治疗情况等进行了分析和研究，以期为胸腰椎骨质疏松性骨折的预防、临床诊断和治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014-01-01至2016-12-31在西安交通大学附属红会医院住院的胸腰椎骨质疏松性骨折患者4 083例。纳入标准：（1）骨密度T值≤-2.5SD；（2）通过影像学检查确诊为1个或以上椎体骨折；（3）影像学资料完整。排除标准：（1）结核、肿瘤、代谢性疾病（软骨病、多发性骨髓瘤、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾衰竭）等引起的骨折；（2）陈旧性骨折引起的后凸畸形。由2名脊柱外科主任医师根据2015年版《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》［2］对患者诊断，并且担任质量监督员。患者按照年龄分为＜60岁组、60～69岁组、70～79岁组、80～89岁组、≥90岁组；依据治疗方式分为微创手术治疗组和保守治疗组。本研究经西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 患者均采用Hologic Discovery W型双能X线骨密度测定仪（美国好乐杰公司）测定腰椎非骨折椎体骨密度T值。由经过培训的4名脊柱外科医生，查询医院信息管理系统（hospital information system，HIS）收集患者资料，主要包括：（1）一般情况（性别、年龄、骨密度、合并症）；（2）骨折情况〔骨折原因（按骨折发生的直接因素分为车祸伤、砸伤、高处坠落、摔伤、扭伤、无诱因、搬重物、劳累等8类，车祸伤、砸伤、高处坠落属于高能量损伤，摔伤、扭伤、无诱因、搬重物、劳累属于低能量损伤）、骨折部位〕；（3）治疗情况〔治疗方式（根据XU等［3］制定的胸腰椎骨质疏松性骨折的治疗评分确定治疗方式，得分≥4分者行微创手术治疗，得分＜4分者行保守治疗，保守治疗和手术治疗均进行常规抗骨质疏松治疗，给予钙剂基础补钙以及双膦酸盐、降钙素抗骨质疏松药物治疗）、治疗效果、并发症及卧床时间〕。于治疗前及治疗3个月后测定骨密度T值，于治疗前及治疗24 h后采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）评价患者主观疼痛情况，于治疗前及治疗1周后采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评价患者的治疗效果［4］。

1.3 统计学方法 采用Excel统计数据，采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4 083例患者中，男926例（22.68%），女3 157例（77.32%），男女比例为1:3.41；年龄为55～96岁，平均年龄（71.3±8.4）岁，＜60岁339例（8.30%）、60～69岁1 850例（45.31%）、70～79岁1 421例（34.80%）、80～89岁441例（10.80%）、≥90岁32例（0.79%）；男性以70～79岁高发，女性以60～69岁高发，各组女性均多于男性，＜60岁组男女比例最大；骨密度T值为-6.8～-2.5SD，平均骨密度T值（-3.2±1.2）SD，骨密度＜-3.5SD者945例（23.14%，见表1）。3 751例（91.87%）患者伴至少1种合并症，最常见的合并症为心血管疾病3 278例（80.28%）、糖尿病645例（15.80%）、脑卒中后遗症529例（12.96%）。

2.2 骨折原因分布 高能量损伤245例（6.00%），低能量损伤3 838例（94.00%），低能量损伤是主要致伤因素（见表2）。

2.3 骨折部位分布 共4 953个椎体发生骨折，胸腰椎骨折节段大致呈单峰分布，L1所占比例最高为29.09%（1 441/4 953）。胸腰段（T11～L2）为多发节段，占77.06%（3 817/4 953）。腰椎骨折所占比例为53.46%（2 648/4 953），高于胸椎骨折的46.54%（2 305/4 953），差异有统计学意义（χ2=47.506，P＜0.001，见表3）。

2.4 治疗方式 4 083例患者中，172例（4.21%）采用保守治疗，3 911例（95.79%）采用微创手术治疗，其中，椎体成形术或椎体后凸成形术3 860例（94.54%），钉道骨水泥强化附加伤椎骨水泥成形术51例（1.25%）。手术患者无脊髓、神经和血管损伤，共79个椎体发生骨水泥渗漏，均无临床症状，其中漏入椎体前方35例，椎间盘18例，侧方26例，无椎管内渗漏。微创手术治疗组与保守治疗组治疗前骨密度T值、VAS和ODI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；微创手术治疗组治疗3个月后骨密度T值大于保守治疗组，VAS、ODI低于保守治疗组，下肢深静脉血栓、肺部感染发生率低于保守治疗组，卧床时间短于保守治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 不同年龄组患者的性别、骨密度情况〔n（%）〕Table 1 Gender and bone mineral density in different age groups

表2 不同年龄组患者的骨折原因分布情况〔n（%）〕Table 2 Distribution of fracture causes in different age groups

表3 不同性别患者的骨折部位分布情况〔n（%）〕Table 3 Distribution of fracture sites in different genders

表4 微创手术治疗组和保守治疗组的疗效比较Table 4 Comparison of curative effect between minimally invasive surgery group and conventional treatment group

3 讨论

3.1 一般资料流行病学特点 胸腰椎骨质疏松性骨折患者的性别和年龄有流行病学特点。人口老龄化是骨质疏松性骨折的重要危险因素，如85岁女性发生骨折的可能性为45岁的8倍，而男性则为5倍［5］。本研究结果显示，胸腰椎骨质疏松性骨折患者女性多于男性，男女比例为1∶3.41，男性以70～79岁高发，女性以60～69岁高发。原因可能为雌激素对骨代谢有重要的调节作用，女性绝经后，雌激素分泌减少，骨骼中雌激素受体减少，引起骨吸收和重建平衡失调，骨量丢失加快，而引起骨质疏松，绝经后的5～10年更为显著，故60～69岁年龄段高发。骨密度测定可以确定骨质疏松的程度，并且常可以预测骨折的风险，骨密度越低，骨折的风险越高［6］。

本研究结果显示，91.87%的患者伴有1种或以上的合并症，其中最多的是心血管疾病、糖尿病和脑卒中后遗症。已有研究表明以上3种疾病与骨质疏松症发病有强相关性［7-9］。JAVED等［7］证实心血管疾病患者尿钙排泄增多，骨血管供应降低，更容易发生骨质疏松。糖尿病患者因高血糖症、胰岛素样生长因子系统及细胞因子、脂肪因子、胰腺、肠道激素等因素易引起骨密度降低［8］。BENZINGER等［9］认为脑卒中后遗症对平衡的损害以及抑郁症状是摔倒的危险因素。因此，需要对相关因素加强防治，综合治疗。

3.2 骨折原因 本研究结果显示，胸腰椎骨质疏松性骨折的致伤原因主要为摔伤、扭伤等低能量损伤（94.00%），高能量损伤相对较少。其原因为轻微创伤常可导致骨质疏松症患者的1个或多个椎体发生骨折，部分骨折患者可无明确创伤史。有研究表明，骨质疏松时椎体骨小梁数量减少，骨小梁变细，小梁间连接减少、间隙增宽，此结构改变会影响骨骼的物理性质，如骨骼的抗压能力、弹性及吸收能量冲击的潜力下降，导致在受到轻微外力时即可发生骨折［10］。

3.3 骨折节段分布 本研究结果显示，骨质疏松性骨折患者的胸腰段构成比最高，达77.06%，腰椎所占比例高于胸椎，节段以L1为中心大致呈单峰分布，向头尾两侧呈降低趋势。袁强等［11］对胸腰椎骨质疏松性骨折患者创伤史和疼痛部位研究发现，胸腰段占75.6%，本研究结果与之一致。解剖结构显示，胸椎相对固定，腰椎活动度大，受伤时胸腰段的轴向、屈曲、侧倾、旋转暴力交集处的剪切应力大，因此更容易发生损伤。HACKENBERG等［12］也认为，该节段是脊柱的结构与功能发生变化的关键链和转折点。其他因素包括：（1）肋骨的支撑消失，后方小关节的关节面由冠状面过渡为矢状面；（2）椎体和椎间盘的形态和大小发生改变；（3）自胸椎至腰椎，人体的重心由脊柱的前方移至脊柱的后方。

3.4 治疗及并发症 经皮椎体成形术具有创伤小、手术时间短、术中出血量少等优势，已成为胸腰椎骨质疏松性骨折的主要治疗方式［13］。有关经皮椎体成形术与保守疗法治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效分析，许多文献已做过讨论。对于老年患者，原有的保守治疗方法不但会引起更多的卧床并发症，且不能提高其生活质量［14］，本研究中94.54%的患者采用椎体成形术或椎体后凸成形术治疗，治疗24 h后腰背痛VAS从治疗前的（7.9±0.7）分降为（2.1±0.5）分，疗效明确。两组患者均进行正规抗骨质疏松治疗，保守治疗组治疗3个月后的骨密度T值小于微创手术治疗组，原因为保守治疗组卧床时间长，而卧床会引起骨量丢失。文献报道，卧床1周将导致骨量丢失1%，相当于全年的生理性骨量丢失量［15］。微创手术治疗组下肢深静脉血栓及肺部感染发生率也明显低于保守治疗组，这与患者术后可早期下床活动密切相关。YANG等［16］对135例骨质疏松性椎体压缩骨折前瞻性随机对照研究，同样认为椎体成形术相比保守疗法至少在1年内能更快、更显著地缓解疼痛，提高生活质量，并且减少并发症。

椎体成形术创伤小、疗效明确，现已广泛开展，对其并发症的研究也渐受关注，常见并发症为渗漏及再骨折。本研究共79个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏者均无临床症状。患者中有39例因再骨折再次行椎体成形术。TANIGAWA等［17］报道了194例胸腰椎骨质疏松性骨折患者共500个椎体行椎体成形术治疗，术后随访有65例（33.5%）患者共103个椎体发生了再骨折。提示医生应不断提高手术技巧，减少医源性并发症，患者应积极抗骨质疏松治疗，减少再骨折发生，医患双方共同努力，最终为患者提供安全有效的治疗［18］。

综上所述，胸腰椎骨质疏松性骨折女性多于男性，男性以70～79岁高发，女性以60～69岁高发；受伤原因多为低能量损伤；骨折部位以胸腰段常见。椎体成形术或椎体后凸成形术是胸腰椎骨质疏松性骨折安全、有效、快速缓解疼痛的治疗手段。