李 洁，高 然，秦占雄

（昆明市妇幼保健院 云南 昆明 650031）

不孕症是一种妇科常见疾病，可因排卵障碍、输卵管异常、子宫异常、感染、盆腔手术创伤等因素导致，其中输卵管因素是常见的发病原因之一。如何准确的评估不孕女性输卵管、子宫、盆腔的情况，对于不孕症的诊断和治疗具有重要临床意义。本文对子宫输卵管造影检查术（HSG）检查后，提示子宫、输卵管、盆腔有异常情况的358 例不孕症患者，行宫腹腔镜检查并依据其结果作回顾性分析，以探讨HSG 对不孕症诊断的临床意义。

资料与方法一、一般资料 以2016年10月-2018年4月以来358 例已婚≥1年未采取避孕措施的358 例不孕症患者，年龄21～39 岁，平均27.5 岁。原发性不孕68 例，19 占%；继发性不孕290 例，占81%，其中171 例有流产刮宫史，占59%，87 例有宫外孕史，占30%；52 例有慢性盆腔炎病史，占18%。选择月经干净后3～7d 无性生活，无碘过敏，无急性、亚急性内外生殖器炎症及无严重的全身性疾病的患者进行HSG，HSG后1～3月行宫腹腔镜术。

二、HSG 方法 患者取膀胱截石位，做妇科检查后，常规消毒铺巾，用窥器扩张阴道，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈和穹窿部，宫颈钳固定子宫颈前唇，探查宫腔，碘剂充盈造影双腔导管，同时排除管内空气，然后将导管从宫颈外口顺子宫腔方向插入约7cm 左右，在气囊管口依宫腔大小注入3mL 左右气囊后回拉造影管，使其堵住宫颈内口，固定并避免碘剂外渗，然后从注液管口依据子宫大小注入3～10mL 左右碘剂，在X 摄线下观察碘剂流经子宫、输卵管及盆腔的情况，此时摄片一次，10min 左右再摄片一次后完成子宫输卵管造影整个过程。

三、宫腹腔镜术 在全麻、形成CO2气腹状态下，经腹壁置入腹腔镜并经宫腔注入稀释的美蓝药液，在直视下观察子宫、输卵管、盆腔的形态、功能、通畅度、与周围组织粘连程度作全面评估。

四、诊断标准 HSG 的诊断标准：①输卵管通畅：输卵管全程显影，碘剂流经至盆腔，并呈现均匀显影；②输卵管近端阻塞：输卵管不显影，盆腔内无碘剂弥散现象；③输卵管远端阻塞：输卵管部分显影，盆腔内碘剂无弥散现象；④输卵管积水：输卵管全部或部分呈团块状堆积显影；⑤子宫畸形：宫腔形态显示为鞍状、弓状、2 个宫腔、残角等形状改变；⑥宫腔粘连：宫腔内碘剂显影呈不规则缺损；⑦盆腔粘连：输卵管呈螺旋状弯曲，走形僵硬，垂直上举，碘剂弥散呈形状不规则聚积。

五、宫腹腔镜手术诊断标准 ①输卵管通畅：在输卵管伞端见美蓝流出则表示通畅；②输卵管远端阻塞：伞端未见流出，且输卵管逐渐增大，出现蓝染，则显示输卵管远端阻塞；③输卵管近端阻塞：当在进行美蓝推注时，其阻力增大且出现返流，子宫张力增高，输卵管伞端未见溶液流出，则提示输卵管近端阻塞；④其它：积水、子宫畸形、宫腔粘连、盆腔粘连，在腹腔镜直视下便可判断。

六、统计学方法 采用PEMS3.1 软件进行统计学数据分析，两组比较采用χ2检验，P＞0.05为没有显著差异，P＜0.01 为有显著差异。

结果358 例不孕症患者行HSG 及宫腹腔镜的诊断结果见表1。

依据表中数据：不孕症患者在输卵管通畅、远端阻塞伴积水、近端阻塞、子宫畸形、宫腔粘连的情况下，HSG 与宫腹腔镜术二者诊断结果P＞0.05 没有差异性，说明结果相似，HSG 的诊断准确性很高，而诊断盆腔粘连时，二者诊断结果P＜0.01 有显著差异性，具有统计学意义，说明HSG 的诊断结果准确性偏低。

表1 HSG 与宫腹腔镜术的诊断结果（例）

讨论近年来不孕症的发病率呈逐年上升趋势，在全球范围内患病率高达15%～20%[1]，我国的患病率从20 世纪70年代的1%～2%上升至今天的10%～15%，且仍在继续升高[2]。据美国生殖医学学会（ASRM）统计，因不孕症就诊的妇女中，有25%～35%存在输卵管的结构或功能异常[3]。日本长田等报道，输卵管性不孕占不育症的29.9%，而我国的分析报道为20.0%～32.8%[4]。输卵管不通日益增加可能由于性传播疾病，人工流产，输卵管结核，宫外孕术后，输卵管结扎，子宫内膜异位症，非特异性盆腔感染等因素导致。其中非特异性盆腔感染引起输卵管病变占36.4%。子宫的问题并不一定引起受孕困难，但常是妊娠后流产的原因。

腹腔镜检查能够在直视条件下全面清晰地观察盆腔及内生殖器情况，掌握盆腔病变的范围、程度，以及了解子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔粘连等疾病的存在，同时进行输卵管通液检查，能够直观地了解输卵管的通畅情况，腹腔镜检查为目前公认的诊断输卵管性不孕症的“金标准”[5]。HSG 是妇科疾病诊断中的特殊检查方法，主要用于观察宫腔、输卵管显影形态、输卵管伞端开放状态、盆腔对比剂弥散情况、输卵管阻塞部位等，从而判断子宫有无畸形、宫腔内有无异常、输卵管阻塞部位、通畅程度、盆腔有无粘连等器官的病变情况，为下一步诊断治疗提供依据。HSG 在检查的同时由于碘剂的杀菌作用、对输卵管腔的机械冲洗作用、操作时的牵拉可能对盆腔内的轻度粘连有一定的分离作用，从而对轻度粘连、通畅度欠佳的输卵管达到治疗作用。虽然HSG 同时具备检查和治疗的作用，但在诊断方面存在些许误差，依据以上两种检查方法的结果，分析HSG诊断的假阳性、假阴性原因主要有以下几种情况：①输卵管痉挛最常造成输卵管阻塞假象，由于患者精神紧张、疼痛、操作者碘剂推注过快，压力过大、药物等因素刺激引起；②子宫内膜阻塞输卵管入口，可阻碍碘剂的流通，造成输卵管阻塞的假象，因此造影应在月经干净3～7d 内进行；③造影时虽然输卵管显影不佳，但由于输卵管粘连较轻，造影时注射压力已将管腔疏通，待腹腔镜下通液时输卵管已恢复通畅；④碘剂剂量不足，子宫、输卵管显影欠缺，影响诊断结果；⑤HSG主要根据盆腔造影剂聚集等间接征象来推断盆腔病变，因此存在一定程度的假阴性；⑥HSG 读片存在主观因素，对图像的认知不同导致诊断差异。

综上所述，HSG 对输卵管通畅、远端阻塞伴积水、近端阻塞、子宫畸形、宫腔粘连这些病变的诊断准确性很高，而对盆腔粘连的诊断准确性偏低，说明除盆腔粘连外，HSG 对不孕症的诊断具有很明显的临床价值，且具有操作简单、安全，无创、准确性高、费用低、患者痛苦性小等优势，不失为临床一线推广使用的最佳检查方法。