汤建军 吴英华

【摘 要】目的：探讨手术治疗老年人不稳定性踝关节骨折的临床疗效。方法：回顾性分析30例手术治疗的老年踝关节骨折患者的临床资料，根据术前术后影像学检查及术后随访时采集的美国足踝外科学会（AOFAS）踝-后足功能评分评价临床疗效。结果：本组病例平均随访时间为18.1个月，范围为13～23个月。所有病例术后复查均显示骨折达到临床愈合标准，没有病例出现延迟愈合、不愈合。平均临床愈合时间为10.7周，范围8-16周。末次随访AOFAS踝-后足功能评分平均为88.6分，范围为72-100分。结论：老年踝关节骨折通过合理的手术方案，选择合理的内固定方法，完善的功能锻炼，可以获得良好的疗效。

【关键词】老年人；不稳定性踝关节骨折；手术治疗

【中图分类号】R274 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）08--01

随着老年患者对生活质量要求的提高，临床上老年踝关节骨折采取手术治疗病例在逐渐增加。目前，针对老年踝关节骨折的治疗方案和术后功能恢复程度存在一定争议。本次研究回顾性分析我科经治的具有完整随访资料的老年不稳定性踝关节骨折30例， 根据术前术后影像学检查及术后随访时采集的美国足踝外科学会（AOFAS）踝-后足功能评分评价其手术疗效。

1 材料與方法

1.1 一般资料 研究对象：2014年10月～2017年12月间，我科经治的具有完整随访资料的不稳定性踝关节骨折患者共30例，其中男性12例，女性18例。年龄范围：55～ 75，平均年龄62岁。损伤类型：扭伤17 例， 摔伤12例，车祸伤1 例， 均为单侧踝关节闭合性骨折。骨折类型：Weber A 有1例，Weber B有20例，Weber C有9例。受伤到手术时间为6～13 天，平均8天。

1.2 围手术期处理 所有患者入院后，给予患肢抬高，若患侧踝关节存在明显脱位及不稳定情况，予以手法复位石膏托外固定。若存在相关内科疾病及下肢深静脉血栓，请相关科室会诊，排除手术禁忌。待手术部位肿胀消退，皮肤皱褶征出现后，行手术治疗。患者采用腰硬联合或神经阻滞麻醉，若无下肢深静脉血栓，大腿近侧止血带下手术。手术取外踝外侧和内踝前内侧切口复位固定内、外踝骨折，若后踝骨折块累及关节面超过25%，则经外侧切口，取腓骨长短肌与踇长屈肌间隙向后踝继续分离，复位固定后踝骨折。外踝骨折选用解剖刚板加螺钉固定， 内、后踝骨折选用空心钉固定，C臂透视下评价骨折复位情况。术中检查下胫腓稳定情况，若存在下胫腓不稳定，则由外向内打入一枚皮质骨螺钉固定下胫腓关节。术后短腿石膏托中立位固定患肢1-2周，术后2周拆除石膏托，行踝关节非负重下功能锻炼，术后6-8周开始逐渐负重，术后12周全负重功能锻炼。若固定下胫腓，则术后12周去除下胫腓螺钉后，行踝关节负重功能锻炼。

2 结果

本组病例平均随访时间为18.1个月，范围为13～23个月。所有病例术后复查均显示骨折达到临床愈合标准，没有病例出现延迟愈合、不愈合。平均临床愈合时间为10.7周，范围8-16周。末次随访AOFAS踝-后足功能评分平均为88.6分，范围为72-100分。

3 讨论

对于低能量损伤、关节外骨折的患者，手法整复石膏或夹板固定可取得较好的效果，但因石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，且老年患者对于外固定耐受力差，仍有部分患者不能取得良好的效果[1]。因此，目前临床医生对于移位性踝关节骨折多倾向于手术治疗。一些研究发现：相比于50 岁以下的患者，老年患者的皮肤软组织条件相对差，常常合并高血压、外周血管疾病，糖尿病等相关内科疾病，术后较年轻患者更易发生术后伤口感染、坏死，骨折延迟愈合、不愈合等并发症。因此，术前全面评估患者整体情况，严格把握手术适应症，术后完善功能锻炼，对老年踝关节骨折的功能恢复具有非常重要的意义。

踝关节被认为是高度协调的关节，有研究发现：踝穴内的距骨即使向外移位1 mm，胫距关节的接触面就会减少42% 。因此，外踝的解剖复位对整个踝关节的稳定起着巨大作用。既往使用1/ 3 管管型钢板， 取得了好的效果， 但对老年的病人来说，骨折线远端的骨块可能存在骨质疏松情况， 单个松质骨螺钉易于失效，我们采用腓骨远端解剖钢板， 与骨折远端接触面积大， 把持力强， 易于达到坚强有效固定。有研究证明， 后踝骨折相当于胫骨近端关节面的1/ 4 时， 踝关节接触面积减少12%；而相当于1/ 3 时则减少30% ；踝关节接触面积的减少直接影响踝关节的稳定性[2]。因此，文献上主流观点认为：后踝骨块累及胫骨远端关节面超过1/ 4时，有固定指针，而对于后踝骨块的固定方式，临床上尚无统一观点。

简而言之，老年踝关节骨折通过合理的手术方案，选择合理的内固定方法，可以获得良好的疗效。本研究也有一些不足之处： ①样本含量较少； ②随访时间较短；③回顾性分析对于实验的控制性差，无法实现随机分组。尽管本研究有以上的缺点，但仍可以为以后的临床和研究提供一定的参考。

参考文献

崔彦江，付立新，张书钦，等.手术与手法保守治疗踝关节骨折的临床对比研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2764-2765.

荣国威.加深对足踝部损伤的认识， 提高手术治疗水平〔J〕.中华骨科杂志，2004 ， 24（1）：1 -2.