高建国 王荣江 沈悦凡 钟欢

[摘要] 目的 探討体外碎石失败后采用输尿管软镜钬激光碎石术的治疗效果，分析其失败原因及相关并发症。方法 回顾性分析我院2015年5月～2017年12月158例体外碎石失败后行输尿管软镜治疗的结石患者临床资料。结石直径为0.7～3.5 cm，35例结石合并息肉，均行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，采用钬激光汽化息肉。一般术后放置双J管2周。术中计算钬激光碎石时间、假道、穿孔情况，术后观察是否出现血凝块、发热、术后石街形成、结石排尽情况。 结果 本组病例一次碎石成功率达97.47%（154/158），手术时间16～78 min，平均（31.16±3.21）min。术后住院天数2～5 d，平均（3.13±0.29）d。其中输尿管结石73例一次成功，1例出现石街，成功率达98.64%（73/74），肾结石、肾盂结石术后有3例出现石街，81例一次成功，成功率达96.43%（81/84）。术后4周行KUB复查结石排净率为94.94%（150/158），肾结石排净率为91.67%（77/84），输尿管结石排净率为98.64%（73/74）。在总病例中，术中发现1例输尿管穿孔，但是无输尿管内膜撕脱、断裂及假道形成。结石在年龄、男女、左右侧等分布比较，无统计学差异;肾结石和输尿管结石在核心CT值和平均直径比较中无明显统计学差异。 结论 输尿管软镜在泌尿系结石的治疗中，效率高、创伤小、出血少、碎石排净率高，患者并发症少、恢复快，是安全有效的碎石方法。

[关键词] 输尿管软镜;钬激光;体外冲击波碎石;尿路结石

[中图分类号] R699          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy after failure of extracorporeal lithotripsy， and to analyze the causes of failure and related complications. Methods The clinical data of 158 patients with calculi treated with flexible ureteroscopy after the failure of extracorporeal lithotripsy from May 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The diameter of the stone was 0.7-3.5 cm. 35 cases had stones combined with polyps. All patients underwent flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy. The krypton laser was used to vaporize the polyps. The double J tube was placed for 2 weeks after surgery. The holmium laser lithotripsy time， false tract and perforation were calculated during operation. The blood clots， fever， postoperative stone street formation， stone discharge were observed after operation. Results The success rate of lithotripsy for one time in this group was 97.47%（154/158）， the operation time was 16-78 min， and the average time was（31.16±3.21） min. The postoperative hospital stay was 2 to 5 days， with an average of （3.13±0.29） days. Among them， 73 cases of ureteral calculi were successful for one time， and 1 case appeared stone street， with the success rate of 98.64%（73/74）. 3 cases appeared stone street after renal stone and renal pelvis surgery， 81 cases of kidney stone were successful for one time， and the success rate was 96.43%（81/84）. At 4 weeks after operation， the stone discharge rate was 94.94%（150/158） by KUB reexamination， the renal stone removal rate was 91.67%（77/84）， and the ureteral stone removal rate was 98.64%（73/74）. In the total case， 1 case of ureteral perforation was found during surgery， but no ureteral avulsion， rupture and false tract formed. Statistical data showed there was no statistical difference in the distribution of stones in age， male and female， left and right sides. There was no significant difference in renal calculus and ureteral stones between core CT values and mean diameter. Conclusion Flexible ureteroscopy is a safe and effective method for the treatment of urinary calculi with higher efficiency， less trauma， less bleeding， high rate of stone discharge， and less complications and quick recovery.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Urinary calculi

近20年来，输尿管结石的治疗发生了革命性的变化[1]，目前体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和输尿管镜下碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）取代绝大部分开放手术而使患者获得治愈。ESWL操作简单、创伤小、可重复的特点在治疗泌尿系结石得到了广泛的认可[2]，但在肥胖、息肉包裹、长时间嵌顿的肾输尿管结石患者治疗中，效果并不理想，特别是较大的直径结石（直径>2.5 cm）、畸形结石、多发性结石、输尿管石街以及部分X线阴性结石，显得无能为力，但是通过输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL）治療可以解决上述不足。本研究回顾性分析我院2015年5月～2017年12月使用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗的ESWL失败患者158例资料，分析其疗效，报道输尿管软镜治疗过程中出现的并发症、手术失败原因以及相关防治措施。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组病例共158例，男96例，女62例，年龄17～68岁，平均（40.30±5.27）岁;输尿管软镜治疗前（留置输尿管支架前）发病时间1～30 d，平均时长（14.22±1.53）d;结石直径0.7～3.5 cm，平均（1.91±0.34）cm;患侧肾积水程度分布为轻度88例，中度43例，重度27例;左侧结石85例，右侧结石73例;单侧多发性结石9例;术前行ESWL失败导致出现“石街”情况4例，术前出现急性肾功能衰竭2例，脓肾3例;合并肾盂输尿管连接部狭窄8例;输尿管软镜手术均在术前留置输尿管支架2周;本组病例中既往在患侧行输尿管切开取石术3例，行输尿管硬镜钬激光碎石术13例。本组ESWL治疗后2周复查B超或（和）CTU等明确诊断。

1.2方法

使用德国产Olympus输尿管软镜。静吸全麻后截石位。输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，探查双侧输尿管开口，寻找并拔除患侧输尿管开口处双J管。更换输尿管软镜，在COOK导丝引导下直接入镜探查输尿管全程，对于中下段结石，在进入输尿管后将液压调整至视野清晰可见的最小压力，在向上缓慢推进输尿管软镜至窥见结石后，将光纤置入输尿管软镜的工作通道。本组病例钬激光碎石设置功率范围1.0～2.0 J，大部分时间使用为1.2 J;频率范围20～30 Hz，大部分时间使用20 Hz，直视下采用“蚕食法”碎石，碎石后使用套石篮将较大结石碎片取出，残留结石碎石直径要求<2 mm。对于肾结石多处分布者，采取先上盏后下盏的顺序逐一碎石。对于结石周围炎性息肉包裹，或有输尿管腔内狭窄，直接影响碎石、取石的患者，采用钬激光汽化切割息肉或狭窄处瘢痕组织（功率选用1.2～2.0 J，频率为10～12 Hz）。不影响碎石、取石的息肉狭窄情况不予处理。碎石完毕后完整探查肾盂输尿管内腔，检查有无结石残留或其他可疑病变。术后常规留置F6双J管和双腔气囊导尿管;术前半小时及术后3 d常规使用广谱抗生素。2周后经膀胱镜拔除输尿管支架管，输尿管狭窄者延长至术后4周;对于位于输尿管下段的结石符合以下情况不放置双J管：①结石本身小;②输尿管畅通黏膜水肿轻及无明显息肉增生;③患侧肾功能好、无手术并发症。本文统计了本组病例术中钬激光碎石时间、假道、穿孔情况，术后观察是否出现血凝块、发热、术后石街形成、结石排尽情况，以此分析治疗效果、失败原因。

1.3 统计学方法

应用SPSS12.0统计软件对研究数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例中手术时间16～78 min，平均（31.16±3.21）min。术后住院天数2～5 d，平均（3.13±0.29）d。钬激光工作时间为3～40 min，平均（12.46±2.13）min。结石在年龄、男女、左右侧等方面分布比较，无统计学差异;肾结石和输尿管结石在核心CT值和平均直径方面比较，无明显统计学差异。钬激光一次碎石成功率高达97.47%（154/158），输尿管结石74例中出现1例石街，成功率达98.64%（73/74），肾结石、肾盂结石术后3例出现石街，81例一次成功，成功率达96.43%（81/84），（表1）。术后4周行KUB复查结石排净率为94.94%（150/158），肾结石排净率为91.67%（77/84），输尿管结石排净率为98.64%（73/74）。

本组病例术后复查共4例出现石街，其中输尿管上段碎石失败1例，因结石远端输尿管狭窄或（和）扭曲而使输尿管软镜不能到达结石部位而改开放手术;肾盂内结石2例，置双J管后留置2周行二次输尿管软镜钬激光碎石术治愈;1例体外排石排出结石。输尿管中段结石伴输尿管狭窄1例失败，为结石上漂至肾盂内，置双J管后后留置2周行二次输尿管软镜钬激光碎石术治愈。既往行输尿管切开取石术3例患者均出现不同程度的狭窄。失败原因中输尿管狭窄扭曲或（和）输尿管口狭窄共8例（6.2%）。35例息肉合并结石患者息肉全部经钬激光气化切除。

本组患者术后平均住院（3.13±0.29）d，术后排石时间1～4周，绝大多数患者在术后都有不同程度肉眼血尿，一般1～4 d后可自行消失，极少病例需经止血治疗后消失。无特殊情况术后1～3 d拔出导尿管。术后1周行KUB复查结石排净率为91.77%（145/158），肾结石排净率为83.75%（67/80），输尿管结石排净率为94.59%（70/74），肾结石和输尿管结石排净率有明显差异（P<0.05）。术后4周复查肾结石和输尿管结石排净率无明显差异。本组病例术中1例输尿管穿孔，1例假道形成，无输尿管断裂及内膜撕脱。

3 讨论

对于体外冲击波碎石失败改行输尿管切开取石的病例，王华等[3]发现结石嵌顿于输尿管黏膜是体外冲击波碎石术失败的主要原因。Lam JS等[4]研究显示：虽然ESWL被认为是输尿管结石一线治疗方案，但对于1 cm以上的输尿管上段结石，经输尿管镜激光碎石治疗后效果明显高于ESWL;而对于1 cm以下输尿管上段结石，输尿管镜碎石后结石排净率与ESWL相差无几，而且反复多次ESWL碎石会对输尿管产生不同程度的损伤。输尿管镜钬激光碎石术（Ureteroscopic Lithotripsy，URSL）是20世纪90年代中期应用的新技术。随着输尿管软镜技术日臻完善及输尿管导引鞘的使用，与ESWL相比，输尿管软镜的优点在于并发症少，术后恢复快，对泌尿系结石的疗效更佳。输尿管镜下碎石经历了超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石到激光碎石。Sun Y等[5]比较了气压弹道碎石（PL）与激光弹道碎石术（LL）治疗输尿管结石的疗效、安全性及特点。结果单次试验中发现钬激光碎石的整体碎石成功率远高于前者，平均无结石时间短于前者。钬激光是波长2.1 μm的脉冲式激光，是目前众多外科手术中广泛使用。光纤末端产生的能量可使其接触结石后粉碎结石使其成粉末状，光纤能量扩散可使水汽化，形成微小的空泡，在这过程中，水吸收了这些能量，从而减少了对结石周围组织的直接损伤。而钬激光穿透人体组织的深度很浅，仅为0.4 mm。因此，相较于ESWL及上述碎石方式，其碎石过程中，对结石的周围组织损伤最小，安全性最高。程跃等[6]在输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石病例中认为，“粉末化碎石”可以达到较高的结石清除率和较低的并发症发生率，为肾结石提供了一种理想的治疗选择。嵌钝性结石、多发结石、结石较大及行钬激光碎石者，应注意手术操作对输尿管的损伤，积极防治输尿管狭窄的发生[7]。输尿管软镜手术范围宽广，如肥胖等引起ESWL定位困难、X线阴性结石或ESWL治疗失败者以及ESWL治疗后形成“石街”[8]。术前需经CTU或者静脉造影或者逆行尿路造影检查明确无严重泌尿系畸形，输尿管远端无梗阻，无尿路狭窄，检查能耐受手术的患者均可行输尿管软镜下钬激光碎石术。

3.1输尿管软镜下钬激光碎石术并发症及防治

据报道称，输尿管硬镜下激光碎石术后常见并发症为输尿管穿孔、输尿管断裂及内膜撕脱，并发穿孔率<2%[9-10]。这些均与钬激光本身无关，主要与输尿管镜的操作有关，相对而言，输尿管软镜则低很多[11]。术前行CTU或静脉尿路造影，必要时行逆行造影，明确输尿管的走行特点及有无严重的狭窄和扭曲程度;术中轻柔操作，切不可鲁莽进境;在视野清晰可以看见结石的情况下进行碎石操作，尽量避免盲打，均可有效减少输尿管软镜并发症的出现。本组1例出现输尿管穿孔，但输尿管损伤未产生严重血尿，部分有轻度的输尿管黏膜损伤，留置双J管后可自行恢复。

3.2 失败原因分析及防治措施

远期来看，碎石后的粉尘及结石碎片残留情况是结石复发的重要因素[12]。Nutahara K等[13]在术后3个月的随访后提出输尿管镜下碎石后石屑直径小于4 mm，才认为碎石成功。本组术后残留碎石直径均小于或等于2 mm。对于输尿管镜下碎石成功率的高低，分析得出结石靠近肾盂的距离、输尿管内径是否狭窄，术者手术技术和经验均有密切关系[14]。分析本组资料失败原因主要如下。

3.2.1 输尿管狭窄扭曲和（或）输尿管口狭窄  从本组失败例数可见，输尿管狭窄、严重扭曲成角、输尿管口狭窄是碎石失败的主要原因。输尿管结石常合并尿路感染，尤其是输尿管结石的长期嵌顿常合并有息肉增生和输尿管腔狭窄[15-16]，既往开放手术、反复ESWL或有腔内手术史均可造成输尿管狭窄，甚至瘢痕性增生，前列腺增生明显者造成入镜困难也是输尿管软镜治疗输尿管结石失败的常见原因。患者病史越长、梗阻越严重，当患侧肾出现重度积水，输尿管结石远端息肉的增生，发现输尿管狭窄的机率会明显增高，从而导致手术失败也相应增加。反复试插容易造成输尿管口水肿，人为操作引起输尿管口狭窄而导致手术失败。这就要求术者操作过程中必须动作轻柔、过程耐心、谨慎摩擦，避免强行进镜操作，反而造成输尿管穿孔或假道形成。本组发现术中给予地塞米松磷酸钠注射液治疗，可以减少部分水肿的发生。对于出现输尿管管口狭窄者可采用钬激光切开输尿管口后再插入输尿管软镜。本组病例中对于出现进镜困难者可以利用COOK导丝引导下通过或在未见结石时适当增大灌注压或改变旋转角度等办法通过狭窄段，可增加碎石成功率。

3.2.2 息肉包裹  当结石嵌顿、被息肉包裹严重，特别是病史较长的患者，导致光纤难以与结石直接接触影响碎石，术前行CTU或静脉尿路造影显得尤為重要[17-18]。本组35例合并息肉患者，全部采用钬激光汽化切除或切开息肉。但在处理息肉时过分追求将息肉清除干净，容易输尿管壁穿孔，而且术中切除的炎性肉芽组织范围越广，输尿管狭窄段形成的概率越高。大多数情况下，结石去除后，保持输尿管通畅，息肉可逐渐消退。需要注意的是，黏附在输尿管内壁及息肉上的结石术中应彻底清除。因为这种结石与管壁黏膜粘连，不易自行排出，而且术后复发结石容易在此基础上产生[19]。

3.2.3 胱氨酸结石  钬激光瞬间发射出的上千瓦能量在接触结石后产生光碎裂效果，且光纤接触结石瞬间产生的热能使结石中和结石表面的水汽化膨胀，对结石起到进一步裂解作用，因此，钬激光可以击碎各种成分和密度的结石[20]。本组并未出现因结石过硬而碎石失败病例。

相对而言，输尿管软镜下钬激光碎石术碎石特别是对上尿路结石具有效率高、并发症少、对组织损伤小、结石排净率高、住院时间短、恢复快的优点，是一种高效、安全的腔内碎石方法。术前充分准备、术中轻柔操作、利用合理的钬激光频率和碎石方法均可有效降低失败率、减少并发症的发生。

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（收稿日期：2018-11-26）