闵宝妹，王 静，陈岩冰，占小江，陈钦开，肖 俊

( 南昌大学第一附属医院a.腹膜透析室; b.肾脏内科，南昌330006)

腹膜透析是终末期肾衰竭患者的主要替代治疗方法之一，具有操作简便、不需依赖机器等优点［1］。腹膜透析导管是终末期肾衰竭患者在长期维持腹膜透析中的唯一通路，视为患者的“生命线”［2］。预防导管感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的［3］，导管出口处感染仍是患者拔除导管的常见原因。恰当的出口处护理，可以促进导管出口处的愈合并保持完好的状态，继而预防由出口处感染引起的腹膜炎［4］，因此如何加强腹膜透析患者导管出口处的护理，从而预防或减少相关并发症的发生，对提高腹膜透析治疗效果具有重要意义。本研究根据中国腹膜透析相关感染防治专家组制定的《腹膜透析相关感染的防治指南》［5］中关于“出口处护理”的要点，对20 例新置管的维持性腹膜透析患者进行导管出口处护理，从而探讨10%氯化钠在维持性腹膜透析患者导管出口处的应用效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1—6 月南昌大学第一附属医院收治的新置管的维持性腹膜透析患者40 例，均为未牵拉腹膜透析导管至出口处渗血、渗液者，术后1 个月未进行沐浴，每周行出口处换药3 次。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。排除外院置管的维持性腹膜透析及由相应透析转入、接受过肾移植的患者。将40 例患者按随机数字表法分为对照组和试验组，每组20 例。2 组基线资料比较差异无统计学意义( P＞0.05) ，见表1。

表1 2 组基线资料的比较

1.2 护理方法

2 组均给予常规导管出口处护理，其方法是:1) 给予导管出口处护理知识的培训。采用一对一的培训方式，参加人员为患者及其家属，主讲人为腹膜透析室的专职护士。授课方式主要通过多媒体课件及相关知识视频，并于开始前下发相关教育内容。授课分为两个阶段:第1 阶段为基础理论讲解，讲解过程中应及时帮助患者的家属标注重点内容，并要求其利用课余时间做好知识点的复习。第2 阶段授课主要内容为现场手把手教会患者及其家属导管出口处的护理，预防感染的相关理论及技能，预防出口感染的注意事项，并要求其全部掌握［5］。时间为每天下午，授课时间为2 ～2.5h。2) 腹膜透析专职护士培训患者进行正确的出口处护理，其包括:①检查方法为“一看二按三挤压”，即看外出口处周围是否发红及范围，有无肿胀、渗液、结痂和肉芽组织，然后轻提导管观察内面上皮组织生长情况，并用手指沿皮下隧道方向按压出口处皮肤，观察有无疼痛或压痛、有无分泌物流出。②可疑出口处感染严密观察腹透液的颜色及性质，注意有无隧道炎引起的腹腔感染［6-7］。3) 在导管出口处每周换药2 次，换药范围距出口1 cm 处皮肤用碘伏从内向外环形擦洗4～5 cm，消毒液不可触碰导管，并避免使用乙醇、双氧水等对管道有腐蚀的消毒液。患者选择淋浴，沐浴时导管出口处采取保护措施，使用肛袋保护，沐浴后及时换药，并避免盆浴、游泳及桑拿浴。观察出口处情况，如有异常及时联系腹膜透析专职护士或腹膜透析医生，及时就诊［5］。4) 饮食指导。根据患者的膳食标准，指导患者合理控制蛋白质的摄入量，推荐优质蛋白食物( 鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等) ，少吃植物性蛋白和新鲜蔬果。告知患者注意控制体质量，体质量增长不超过原来的3%～4%［8］。指导患者注意补充维生素和铁剂，适量进食含钾高的食物( 香蕉、橘子、西红柿等) 。指导患者根据自己病情选择食物数量和品种，推荐食谱和营养搭配，督促患者养成良好的饮食习惯。5) 延续性护理。患者在院外时实施延续性护理，通过微信、24 h 电话热线、短信等形式继续交流病情、不良反应、并发症以及日常护理的情况，及时回答患者的疑问，帮助患者解决遇到的问题。告知患者注意休息，保持良好的睡眠和作息习惯。其中包括腹膜透析室访问护理和家庭访视，管理腹膜透析患者［9］。在此基础上，对照组在消毒导管出口处先用棉签沾取碘伏消毒3 遍，再用棉签沾取3%氯化钠消毒3 遍，然后用无菌敷料覆盖导管出口处并固定。试验组在消毒导管出口处先用棉签沾取碘伏消毒3 遍，再用10%氯化钠倒于无菌纱布上，湿敷于出口处，15 ～20 min·次-1。待干燥后取下纱布，用无菌敷料覆盖导管出口处并固定。2组均护理6 个月。

1.3 观察指标与判定标准

观察2 组护理6 个月后切口创面肉芽生长、导管出口处异味、导管出口处渗液评分及导管出口处感染( 急性感染、慢性感染、可疑感染) 发生率和良好、极好的情况。

导管出口的评估评分标准: 出口出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于PD 直径2 倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生性肉芽组织，窦道表皮收缩;炎症持续时间＜4 周为急性感染; 窦道内渗液，肉芽组织长出出口或在窦道内异常生长，出口可被肉芽组织覆盖，有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿，炎症持续时间＞4 周为慢性感染;窦道内潮湿、无渗液，窦道内可见肉芽组织，并部分被上皮覆盖，引流物黏稠，2 d 以上结痂1 次，出口颜色呈浅橘红色，为良好出口;极好出口是形成6 月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量黏稠分泌物，7 d 结痂1 次，出口颜色正常或微黑［10］。2) 切口创面肉芽生长评分标准:切口创面肉芽生长覆盖不足创面1/3 为1 分，切口创面肉芽生长达到创面1/2 为2 分，切口创面肉芽生长超过创面2/3为3 分［11］。3) 导管出口处异味评分标准:出口处有异味为1 分，出口处无异味为0 分［11］。4) 导管出口处渗液评分标准:渗液浸湿程度＞敷料面积2/3 为3分，渗液浸湿程度＞敷料面积1/2 计为2 分，渗液浸湿程度＜敷料面积1/2 为1 分，无渗液为0 分［11］。5) 导管出口处感染评分标准: 采用《腹膜透析相关感染的防治指南》［5］中“出口评分系统( ESS) ”，内容包括导管出口的肿胀、皮肤红肿及创口结痂、疼痛、脓性分泌物等5 个方面进行评分，每个方面评分分别为0、1、2 分，表示程度逐渐严重，如总评分＞4分认为发生感染［12-14］。该情况的严重程度与该项分值呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

试验组护理6 个月后切口创面肉芽生长评分高于对照组，导管出口处异味、导管出口处渗液评分均低于对照组( P＜0.05) ;试验组护理6 个月后导管出口处急性感染、慢性感染、可疑感染发生率均低于对照组，导管出口处良好、极好所占比例均高于对照组( P＜0.05) 。见表2—3。

表2 2 组护理6 个月后切口创面肉芽生长、出口处异味、出口处渗液评分的比较 x±s，分

表3 2 组护理6 个月后导管出口处感染及良好、极好情况的比较

3 讨论

腹膜透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要方式，腹膜炎是常见的并发症，减少腹膜炎并发症的发生，其关键之一在于良好的出口处护理。在置入腹膜透析导管早期，由于机体对导管的刺激产生应激反应，导管出口处往往会有较多的分泌物及渗出物，较大的痂皮，从而对导管出口愈合产生不良作用;置入腹膜透析导管早期因患者对导管不习惯，常会使导管受到牵拉甚至移位，导致术后出口处有渗血、渗液［15］。因组织有炎性变化，愈合就困难。

导管出口处感染是腹膜透析最常见的并发症之一，保持出口处皮肤的无菌性在出口处早期愈合期尤为重要。导管出口处感染是致病微生物通过局部或血液循环侵入人体，引起局部组织的炎症反应，不但降低了患者的生活质量，而且使部分患者产生愤怒、抑郁情绪，在临床治疗中非常棘手。同时导管出口处感染加大了医护人员工作量，也造成资源的浪费。本研究结果显示，试验组护理6 个月后导管出口处急性感染、慢性感染、可疑感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05) ，表明对新置管的维持性腹膜透析患者用10%氯化钠湿敷于导管出口处可降低感染的发生率。

李娜等［16］通过观察消痔协定方熏洗坐浴联合10%浓氯化钠湿敷治疗炎性外痔的效果。有研究［17］表明，10%氯化钠注射液呈高渗性，抑制细菌生长减轻肉芽组织水肿，促进肉芽生长。黄煜［18］研究表明，浓氯化钠对骨科感染患者进行治疗，疗效更加显著，有利于缩短愈合时间，减少换药次数。THOKHONELIDZE 等［19］研究表明，浓氯化钠作为非抗生素、非细胞毒性药物，可降低隧道感染与腹膜炎和导管拔除的风险。浓氯化钠湿敷可在较短时间内明显改善出口处条件，表现为皮肤自外周向出口处内部生长、分泌物减少、新鲜肉芽组织增生明显，效果明显［20］。本研究结果显示，试验组护理6 个月后切口创面肉芽生长评分高于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05) ，表明对新置管的维持性腹膜透析患者用10%氯化钠湿敷于导管出口处具有促进创面肉芽组织生长的作用。本研究结果显示，试验组护理6 个月后导管出口处异味、导管出口处渗液评分均低于对照组，差异有统计学意义( P＜0.05) ，分析其原因是:使用10%氯化钠对腹膜透析患者置管术后进行导管出口处护理，利用其在创面局部释放高浓度的氯离子，破坏细菌细胞内环境，使其失活达到清创的作用，同时其建立的高渗环境，有效促进组织间水肿的吸收，维持局部稳定的湿性环境，达到促进创面恢复的作用［21］。另外，清创时间的缩短，极大提升了患者战胜疾病的自信心，建立起良好的护患关系，从而更好地促进出口处恢复。

在导管出口处理中，保持创面清洁是处理的重点［22］。用10%氯化钠取代消毒液清洁，可有效控制渗液，促进创面吸收，促进肉芽组织生长，降低感染的发生率，减轻患者的经济负担，值得临床应用。但是本研究样本量较少，缺少和国内外同类研究的比较，值得进一步观察和探讨［23］。