饶胜芳，甘陈倩，段红华，黄国梅

( 1.南昌大学医院a.核医学科; b.院感科; 2.江西省中医院心内科，南昌330006)

产后甲状腺炎( postpartum painless thyroiditis，PPT) ，是一种自身免疫性甲状腺疾病，多好发于产后2 ～12 个月，且发病率较高，全球患病率高达22%［1-2］。临床表现为暂时性或永久性甲状腺功能障碍，一般早期多表现为功能亢进，之后甲减( 或短期甲减最后甲功正常或永久性甲减) 。目前认为孕妇妊娠期免疫功能抑制，产后这种抑制消失，从而出现免疫反应增强，导致产后甲状腺炎。2014—2016年南昌大学医院核医学科门诊收治66 例产后甲状腺炎，现将其诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

66 例PPT 患者，综合其病史、临床表现和实验室相关检查，参考《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》( 第2 版)［3］做出诊断。年龄19 ～37 岁，平均年龄27.6 岁;产后( 含流产) 1 ～6 个月就诊，均无产后大出血;初产妇21 例，经产妇34 例，流产术后11例;产前有桥本甲状腺炎史20 例，甲状腺疾病家族史18 例;甲状腺肿大Ⅰ度39 例，Ⅱ度18 例，正常大小9 例。

按是否补硒将66 例患者分为观察组( n=33) 和对照组( n=33) 。2 组一般资料比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。

1.2 观察指标

均检测FT3、FT4、TSH、TPOAb，并嘱暂停哺乳做24 h 摄131碘率测定。

比较2 组甲状腺功能与TPOAb 水平( 正常0～95 U ·mL-1) 。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料用均值±标准差表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 治疗与结果

观察组予硒酵母片100 μg，bid，3 个月为一疗程，连续三疗程;对照组不予补硒。

66 例患者产后平均甲状腺激素水平与24 h摄131碘功能均随着产后月份变化，前期毒症表现明显，但甲状腺摄碘功能不与血清激素水平相平行，出现双向分离现象。未予任何抗甲状腺药物( ATD)治疗，仅服用β 受体阻断剂( 盐酸普萘洛尔) 10～40mg·d-1; 3～6 个月后大部分毒症转为甲状腺功能减退，酌情给予25 ～75 μg·d-1L-T4( 优甲乐)替代;3 ～4 个月后复诊，甲状腺功能( 激素水平与摄131碘功能) 均未见异常。详见表1。

治疗后10 个月，2 组血清TPOAb 水平较初诊时明显下降( P＜0.05) ，且观察组低于对照组( P＜0.05) ，见表2。

表1 66 例患者甲状腺激素水平与24 h 摄131 碘功能

表2 2 组初诊时和治疗10 个月血清TPOAb 比较，U·mL-1

表2 2 组初诊时和治疗10 个月血清TPOAb 比较，U·mL-1

* P＜0.05 与本组治疗前比较;#P＞0.05，△P＜0.05 与观察组比较。

组别 n 初诊时 治疗10 个月观察组 33 867.54±325.23 252.67±191.36*对照组 33 861.23±321.69# 698.35±277.92＊△

3 讨论

PPT 属于一种综合性的病症，又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎( 产后发病型) 、无痛性甲状腺炎，是产后甲状腺形态和功能障碍的病变。PPT 多发于产后妇女或者流产妇女，其主要特征是淋巴细胞浸润，血清TPOAb 持续升高，属于一种自身免疫性疾病，主要临床表现为一过性或永久性甲状腺功能异常。STAGNARO GREEN［4］报道，长期随访PPT 妇女，其发生永久性原发性甲减率20%～40%。

PPT 全病程可大致分为3 个阶段: 1) 甲亢期。常在产后半年内，一般持续2 ～4 个月，因自身免疫反应破坏甲状腺滤泡细胞而使其贮存甲状腺激素大量进入血液循环，导致血清甲状腺激素水平增高，临床出现甲亢症状。2) 甲减期。多见于产后3 ～6 个月，可有水肿，体重增加，乏力畏寒，食欲减退，便秘等临床表现。3) 恢复期。绝大部分患者甲状腺功能正常，少部分患者需要服用小量优甲乐才能维持正常。本文66 例PPT 患者，毒症期:单服用β-受体阻断剂对症治疗，甲减期: 个体化剂量优甲乐替代，治疗12 个月，甲状腺功能均恢复正常，但2 组TPOAb 在10 个月后仍有明显差异; 观察组补硒后与初诊时相比，血清滴度明显下降( P＜0.05) ; 对照组危险因素TPOAb 血清滴度仍然处于较高水平。

PPT 是产后妇女的常见病，近年发病率呈上升趋势，目前并没有相应的预防措施，TPOAb 持续阳性产后妇女中33%～50%可发生PPT［4］。故从优生优育学角度考虑，育龄妇女备孕期间应常规筛查TPOAb。TPOAb 水平升高预示不良妊娠结局，且其变化早于TSH 和FT4 的改变，而且TPOAb 也是评估甲状腺功能的敏感性和特异性指标［5-6］。此外，PPT 与自身免疫、妊娠、缺硒、遗传和吸烟等因素密切相关。本文66 例患者中亦有其他相关危险因素，如阳性甲状腺疾病家族史、既往甲状腺病史等［4］。

PPT 无特殊的治疗方法，因病程有自限性，依病程不同阶段对症处理即可。1) 甲亢毒症期，不必使用ATD，否则加重加快患者甲减，可服用β-受体阻断剂，待甲状腺功能正常，静息心率恢复，遂停药;2) 甲减期间，尤其是有再怀孕要求和哺乳期，推荐使用L-T4 替代和硒制剂1 年左右，每4 ～6 周监测TSH，使病情稳定。有文献［7］报道，硒制剂以硒蛋白的形式发挥抗氧化作用，可减轻甲状腺的氧化损伤，从而减少甲状腺炎时的炎性反应并降低甲状腺功能减退的发病率。硒是人体中必需的微量元素，硒除了作用于甲状腺局部，还会影响腺外组织中甲状腺激素的代谢。补硒可明显升高甲状腺激素，降低TSH 的含量［5］。妊娠过程极可能是PPT 发病的诱发因素，怀孕时母体处于低免疫功能状态，母体为了使与自身抗原性不同的胎儿能够顺利孕育，产生免疫抑制现象，血清中抗甲状腺自身抗体水平下降，分娩后免疫抑制作用消失，抗甲状腺自身抗体水平上升，因此，多次妊娠会增加PPT 的患病率［2，8-9］。此外，PPT 与饮食、产后情绪紊乱、产后抑郁有关。孕妇有系统性红斑狼疮( SLE) 、HCV、DM1、THR( 甲状腺激素抵抗症) 、抽烟、头颈部照射史等等，PPT 发病率也相应增加。

鉴别诊断:1) 桥本甲状腺炎( HT) : 常伴甲状腺弥漫性肿大，且甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 和TPOAb 常平行增高，病程迁延。2) 格雷夫斯病( GD) :GD 毒症与PPT 毒症期表现相似，但是前者促甲状腺激素受体抗体( TRAb) 常异常增高，且摄碘率亢进，后者则无此异常。3) 席汉综合征( sheehan's) :妇女常有产后大出血史，属于继发性甲减且伴有其他垂体激素也一并降低，而PPT 甲减期垂体激素中仅有TSH 升高。

总之，随着国家二胎政策的开放，再次妊娠、多次妊娠的妇女人数相应增长，产检项目应该普及FT3、FT4、TSH 和TPOAb。临床医生应重视产后甲状腺炎的相关诊断，减少误诊; 嘱产后TPOAb 阳性患者避免高碘食物、药物，及时进行相应的治疗; 积极使用L-T4 替代并给予硒剂，加强随访，预防永久性甲减的发生。