韩瑞

关键词医务社会工作 伦理困境 社会工作者

一、影片介绍分析一从价值观冲突角度

此部影片塑造了“大护士”拉契特和麦克墨菲两个重要的人物，整部影片的情节以两个人截然不同的价值观点为焦点而展开。麦克墨菲是为了躲避牢狱之灾而来到精神病医院避难，他其实是一个精神十分正常的人。在精神病医院中他为病人争取正常生活的权利，发掘他们的潜力，他扮演的是一个社会工作者的角色。拉契特是疯人院中的护士长，在病人们面前她具有至高无上的权力与权威，精神病人的精神鉴定由她出具，她所拥有的是“家长”式的权利。而被送进疯人院的人是真的精神病人。下面是具有伦理困境的经典片段。

（一）病人权利与机构制度间的冲突

病人权利与机构制度间的冲突。第一个片段中当墨菲想看棒球大赛时想让护士长调整时间表时，护士长以影响其他病人为由提出要以举手表决方式决定。开始只有三人举手，墨菲当然不能看直播了。当晚墨菲向病人喊出了经典对白：“至少我尝试努力了”。这句话无疑打动了其他病人，第二天在进行集体治疗时九人举手，但是护士长又说医院有十八个人，以未超过总人数的一半为由再次否定了这次关于观看棒球比赛的决议。墨菲在护士长的施压下说服了“酋长”，护士长又以会谈结束为由再一次拒绝了墨菲的要求，墨菲看棒球大赛的幻想破灭。这其中体现了以墨菲为代表的病人权利与被医院工作人员所坚守的机构制度之间的冲突。

（二）社会工作价值观与患者个人价值观之间的冲突

第二个片段中傍晚疯狂的派对后，比利和护士长的对话。比利和墨菲带进来的女性产生恋情以后被大护士拉契特质问时居然常年的“口吃”消失了。大护士问他：“你感到羞耻吗？”比利说“不”。当大护士提出要将此事告诉比利的妈妈作为要挟时，此时比利的最后一道心理防护线彻底的崩溃了，护士长拉契特的行为明显刺痛了比利心灵的最深处，以致他选择了自杀。大护士对比利与女子发生性行为表现出极大的愤怒，因为这在她的价值观里这是不可以被接受的，并且狠毒的以将此事告诉比利的母亲要挟病人比利。最终她的这种不宽容使一个年轻的生命沦丧。该片段深刻体现了在医院中具有权威的医务工作者价值观与患者个人价值观的对立与冲突。

（三）患者价值观与机构价值观之间的冲突

第三个片段中墨菲进入疯人院后，对于护士要给他们吃的药物查问明白，护士的回答是不管怎样都得吃药。护士为疯人院中的“患者”吃的药无非是助眠、安眠类药物，目的不是促进患者的神经健康恢复，其目的是不让病人大吵大闹，从而维持医院管理秩序，降低医院的管理难度。医院不是从病人角度出发，而是把维护院方相安无事作为他们工作的重点，而非病人的权益最大化。那些病人将被视为实验品，丝毫没有像正常人一样的生活品质。这体现了患者价值观与机构管理制度与理念之间的冲突。

二、医务社会工作实践中伦理困境的体现

社会工作实务中的伦理困境问题受20世纪80年代生物医学伦理研究的影响建立和发展，随着社会工作实务的不断深入，社会工作跨学科领域研究逐渐拓宽，越来越多的学者们开始探索伦理学理论和伦理困境之间的关系，医务社会工作实务中的伦理困境就是一个重要议题。我国学者罗肖泉认为，一种“困境”本身也表现为一种冲突的情形，因而每一种困境都以“冲突”的形式来表达。认为冲突主要由忠于谁？患者知情权和患者自决三种情景所产生的。本文则依据这三种伦理困境框架结合影片内容作简要分析。

（一）在“忠于谁”上而产生的伦理困境

在实务过程中，医务社会工作者作为专业服务的提供者既对对自我决定、选择和行为负责，又必须服从机构的制度、社会和法律的规范以及领导者个人的权威，当这两种情形在实务过程中同时出现时，社会工作者自然就陷入该忠于谁的伦理困境之中。从专业规范角度，社会工作者被要求以服务对象的利益为中心，而从行政工作关系角度，作为一名员工要维护本机构的利益诉求，同时还要兼顾社会的利益。

当医疗机构与患者之间的利益发生矛盾时，医务社会工作者应当站在那一方呢？比如，影片中护士长拉契特严格按照医院规章制度行使权力，一味地遵守外在化权威，忽视病人的自主权，忽略“以患者为中心”的服务理念;而麦克墨菲作为一个“隐性的社工”角色，从精神病患者立场出发，为他们争取正常生活的权利，发掘他们的潜力，带他们娱乐，显然和拉契特的做法形成鲜明的对比。在现实实务情境中，当出现类似情形时是优先忠于机构还是忠于患者？患者利益与机构利益孰轻孰重？往往是在实务操作过程中最难处理的问题。

（二）由“患者知情权”导致的伦理困境

吴松雷和张萌两位学者在《知情同意权中的哥德巴赫猜想》对“知情同意”提出了有别于其他学者将“知情同意”作为一个统一的权利来研究，而是将“知情同意”看作是“知情”和“同意”两个不同的权利。

“患者有知情权”是指患者有对自身病情了解的权利这一片面部分。“患者有知情权”包括有关自己的诊断、治疗和预防的所有资料，病人有权利了解自身病情状况及详细治疗过程。影片中的精神病患者，每天都乖乖的排队吃药，然而护士并没有向患者说明药物的种类及疗效。当默克墨菲进入疯人院后对于护士要给他们吃的药查问明白，护士没有回答“病人”的问题，而是说“不管怎样都得吃药”的荒谬回答，完全忽略了患者的知情权。从某种意义上说，“强调的知情权实质上是患者家属的权利”。

（三）由“患者自决”与否导致的伦理困境

按照当代自由主义学者伊赛亚·柏林江“积极自由”的观点，现实中案主的自决是由积极自由导向的自决，是相对于特定的范围，根据具体情境做出的自由抉择，需要且允许社会工作者的适度干预，而非无条件的自我决定或选择。“案主自决”原则首先维护案主的尊严，在不损害社会及其他人的利益和案主生命的前提之下鼓励案主自己决定今后自己的行为与生活方式。

影片中的“疯人”都是自愿进入疯人院的，在接受治疗康复后，不损害他人利益时，他们有选择离开疯人院在家中或在社区中接受社区治疗，大护士拉契特是绝对的权威，她有决定病人是否痊愈的权力，在社会工作中这完全违背了案主自决的原则。疯人院中的某些病人病已痊愈，但他们又不敢主动提出出院，因为他们得不到拉契特的肯定，怕在社会上得不到社会其他人的认可。在对待精神病患者的自主权問题上，对精神病患者的自主性行为限制是合理的，也是合乎道德的，但是限制并不意味着不尊重或漠视这种权利。如何才能在医务社会工作实务中既尊重精神病患者自主权，对待患者从人文关怀的角度出发，减少医源性歧视，又维护精神病患者可能造成危害的公共利益，减少人群伤害？如何处理好这类问题是医务社会工作者必须要考虑的问题。

三、解决医务社会工作伦理困境的指导原则

关于社会工作的伦理原则，学者们从不同角度出发提出了不同的原则。比彻姆和查尔崔斯（BeauchmnpandChildress）按照道德的原则，概括了人类对基本道德的追求，但因内涵界定不清晰，没有优先次序排列，用于指导伦理抉择的是无意义不大。卢曼提出的伦理抉择六原则对个人所具有的实质性自由与工具性自由，个人权利与社会和他人的权利之间做出了明确的先后顺序，对伦理抉择具有指导意义。美国学者多戈夫的伦理抉择七原则，形如金字塔，自上到下，上面的原则优于下面的原则，以此类推。此原则丰富了社会工作伦理抉择的内涵，原则中体现人类的生活质量、隐私和保密等凸显人类更好生活权利的内容，而且原则之间的优先顺序更加清晰明确。

社会工作者在实务过程中都希望有一套可供参考的标准或行动指南，作为“抓手”来指导实践。实务中受到具体情境的影响远远超过职业规范和角色的影响，人们在实践中不断研究和积累实务经验，总结出一套伦理抉择的适用模式，指导伦理抉择实务难题。我国社会工作学者赵芳根据中国社会工作实务的具体情境，总结出伦理抉择的一般模式过程;明确伦理问题;确定案主及案主系统（重要他人）;澄清价值观和利益冲突;明确伦理原则及优先顺序;确定伦理问题解决的目标;选择合适的行动策略;最后是评估、跟进与反思。

伦理抉择一般模式并不是一把万能钥匙，他只是一个参考的模型，并不适用于任何情景下的实务操作，个案背景不同，情景模式不一样导致伦理抉择的模糊性和不确定性仍然存在，需要社会工作者在具体的事务过程中，根据具体的情境，具体问题具体分析，在一般模式的帮助下依据总体环境综合考虑自由裁量。

四、伦理困境的解决途径

尊重与自主原则是医务社会工作者进行服务时经常用到的原则。影片中主要涉及两个层面：一是医务人员应以尊重病人为出发点，在临床工作中尊重病人知情和自主选择、自愿同意的权利;二是当处理病情中了解到病人的隐私时，为病人保密反映了尊重原则的重要性，保护病人隐私是一个最基本的医疗职业道德。影片中，默克·墨菲在一定程度上是从社会工作者的角度帮助和关心病人，带领疯人出院散心、在圣诞夜开晚会等外展活动。这些具有社会工作小组工作性质的活动均受到了来自医院方面的反对，开展的一系列活动与以拉契特为代表的权威遭到疯人抵制形成对比。反思疯人院中的治疗方式，吃药、谈话、音乐、惩罚等都没有使疯人们感到高兴，反而更加的拘束和压抑。而墨菲的到来使他们有了笑容，他们在航船上彻底的放松时的快乐驱走了疯癫，在这个意义上墨菲充当了社工的角色。

護士拉契特权威式、家长式作风对待病人的态度、行为是不可取的。那她应该怎么做？笔者认为：在实施治疗时应当遵循社会工作的职业伦理规范，时刻保持同理心，就可以避免拉契特所犯的错误。拉契特应该尽可能感受风人们真实需要，而不是刻板的遵循规章以牺牲服务对象的尊严、自由为代价。

在治疗过程中，由于病人的特殊性，可根据个别化原则采取个案工作的方法，增强治疗的针对性。在治疗后期，病人病情进入稳定阶段，在不对个人和社会构成危害的前提下，根据病人的意愿，可以在社区中进行治疗，而不是限制已经恢复的人一直困在“院落式”的疯人院中。毕竟帮助病人找回自我，回归社会得到社会的重新认可才是治疗的最终目的。