林 勇,彭静君,李 颖,张 翔,李文成,赵兴艳,陈寿珊,黄 莉,黄 波

(1. 遵义市第一人民医院儿童重症医学科,贵州 遵义 563002; 2. 遵义市第一人民医院儿科,贵州 遵义 563002; 3. 广州市妇女儿童医疗中心, 广东 广州 510000)

脓毒症是由感染所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，也是造成脓毒性休克以及多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要原因，是危重医学面临的棘手问题[1-2]。脓毒症是儿童常见死亡病因，对儿童健康和生命安全造成重大威胁。近年来，小儿脓毒症的发病率及病死率有升高的趋势[3-4]。近年来，连续血液净化(con-tinuous blood purification，CBP)作为外援性清除方式，在严重脓毒症中的应用越来越得到认可和重视，能够在一定程度上抑制血液循环中的炎症因子，缓解炎症反应，对于解除患者免疫功能紊乱有一定作用[5]。本研究旨在探讨CBP治疗小儿严重脓毒症的临床疗效及对免疫功能的影响，为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年1月某院收治的40例严重脓毒症患儿为研究对象。纳入标准：(1)符合国际儿科脓毒症共识会议制定的严重脓毒症的诊断标准[6]；(2)年龄为 29 d～14 岁；(3)有 CBP指征。排除标准：(1)由肺感染性病因所致的SIRS，如心肺复苏、局部缺血、肝肾移植术后等；(2)合并慢性肾供能障碍、先天性免疫缺陷、遗传代谢性疾病等；(3)各种原因放弃治疗的患儿。将本组患儿随机分为对照组和试验组，每组20例。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署参与研究知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 予以常规治疗，包括处理原发病，采用肺保护同期策略进行机械通气，确诊1 h内经验性使用抗菌药物(即根据本地细菌流行病学特点和原发病学热点，针对性的选择一种或多种抗菌药物，一旦获得细菌培养结果，则根据药敏结果并结合临床情况使用有效的窄谱抗菌药物)，氧疗，血管活性药物的使用，营养支持，平衡水电解质及各种器官功能维护等，并在6 h内完成液体复苏。

1.2.2 试验组 在对照组基础上采用 CBP 治疗，具体方法为：选用股静脉或颈内静脉作为静脉导管留置部位，选择儿童型管路、聚砜膜，膜面积根据患儿体重选择(体重<20 kg选0．2～0．4 m2，20～30 kg选0．4～0．8 m2，>30 kg选0．8～1．0 m2)，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous haemodiafiltration，CVVHDF)模式，置换液输注方式采用前后稀释法，输入速度4 000 mL/h，前稀释方式输入80%，后稀释方式输入20%的置换液，血流量200～220 mL/min，每24 h更换1次滤器，共治疗72 h。应用适量低分子肝素进行抗凝，使用前先以NaCl 0．9%注射液2 000 mL以及肝素20 mg预冲30 min，然后以首剂肝素20 mg从抗凝剂专用通道推注，之后以肝素1～3 mg/h持续静脉滴注，并根据血凝情况及时调节肝素用量，若患儿有出血倾向，可采用无肝素治疗。

1.3 观察指标 (1)炎性指标：分别于治疗前后采集两组患儿晨起外周静脉血2～3 mL，置入离心管中，常规离心取上清，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，试剂盒均购自上海通蔚实业有限公司；采用免疫散射比浊法在免疫荧光分析仪上检测C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购自北京利德曼生化技术有限公司；采用胶体金比色法检测降钙素原(PCT)，试剂盒购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司；采用全自动血液细胞分析仪检测白细胞(WBC)，并通过半导体激光散射技术和细胞化学染色技术完成计数；(2)免疫指标：抽取外周血2 mL，

置入含有0．2% EDTA 的无菌洁净采血管，离心取上清，采用流式细胞仪技术检测细胞免疫指标 T 淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，试剂盒购自碧迪医疗器械(上海)有限公司；(3)小儿危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)[7]：指标包括心率、血压、呼吸、PaO2、pH值、Na+等10项，满分100分，评分越低表示病情越严重；(4)记录重症监护病房(ICU)转出时间、机械通气时间、28天生存率以及并发症情况。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 40 例患者性别分布：对照组男性11例，女性9例；试验组男性12例，女性8 例。对照组年龄(6．31±2．15)岁，试验组(6．48±2．20)岁。试验组与对照组的性别、年龄、PCIS评分、致病原因比较，差异均无统计学意义(均P>0．05)，资料具有可比性。见表1。

表1试验组与对照组患者基本资料比较

Table1Comparison of basic data between patients in trial group and control group

基本特征试验组对照组χ2/tP年龄(岁)6.48±2.206.31±2.151.860.06PCIS评分63.30±3.9163.26±3.871.160.06性别(例)15.820.89 男性1211 女性89致病原因(例)19.860.92 肺部感染67 复合外伤56 腹腔感染54 急性胰腺炎21 烧伤11 化脓性脑膜炎11

2.2 两组患者炎性指标比较 治疗前试验组与对照组患者的炎性指标IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC比较，差异均无统计学意义(均P>0．05)，见表2。治疗后试验组的各炎性指标均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0．05)，见表3。试验组、对照组治疗后各炎性指标均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0．05)，见表4、5。

表2 试验组与对照组患者治疗前炎性指标比较

表3 试验组与对照组患者治疗后炎性指标比较

表4 试验组患者治疗前后炎性指标比较

表5 对照组患者治疗前后炎性指标比较

2.3 两组患者细胞免疫指标比较 试验组与对照组治疗前免疫指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义(均P>0．05)。治疗后试验组各免疫指标均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0．05)。试验组、对照组治疗后各免疫指标均高于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0．05)。见表6。

表6 试验组与对照组治疗前后细胞免疫指标比较

2.4 两组患者预后情况比较 试验组患者 PCIS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。试验组患者ICU转出时间、机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0．05)。试验组28天生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表7。

表7 试验组与对照组患者预后情况比较

*：Fisher’s确切概率法

3 讨论

小儿脓毒症是由感染引起的 SIRS，严重脓毒症时伴发心血管功能、急性呼吸窘迫综合征等器官功能障碍，危害极大。SIRS患儿机体炎症介质以各种方式进行相互调控，呈瀑布样激活放大，使机体处于高反应状态，此时机体防御机制将出现明显的抗炎反应，若炎症反应未得到有效控制，抗炎因子继续过量释放，机体则表现出免疫抑制状态，即代偿性抗炎反应综合征，或称“免疫麻痹”，此时机体不仅丧失了对致病因子的抵抗能力，而且重要器官之间的正常功能协调被打破，导致脓毒症发展为重症甚至MODS以及死亡[8-9]。

IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT和WBC等炎性因子在小儿脓毒症患儿体内异常表达，是小儿脓毒症病情发展的主要特征[10]。IL-6 有很强的诱导凝血作用，IL-10通过抑制单核细胞内组织因子的表达来调节凝血反应[11]。TNF-α和IL-1是炎性因子，可以介导许多免疫病理反应。TNF-α可依次激活下一阶段的炎性级联反应，包括细胞因子、脂质介质、活性氧化因子和上调细胞黏附分子，从而使炎性细胞迁移至组织内[12]。因此，早期清除或阻断炎症介质的发展，提高机体免疫功能对脓毒症的治疗及预后意义重大。

CBP的作用机制有两个，一是在炎症反应早期，CBP可以从血液循环及组织中清除大量炎性介质，而在炎症反应晚期(免疫失衡状态)CBP也可通过保护血管内皮细胞，重建机体免疫内稳态；二是 CBP可通过纠正高代谢状态、酸中毒和肠壁水肿，改善脏器的血液灌注，从而为 MODS患者抗菌药物应用、手术及其他治疗创造条件和争取时间，使患者渡过危险期[13-14]。

CBP清除溶质主要有3种方式，即吸附、对流和弥散，通过吸附清除脓毒症血液中的大分子，如TNF三聚体、肽类等，通过对流清除中分子，如IL-6等，通过弥散清除小分子，如尿素氮等[15-16]，产生多种CBP模式，包括高通量血液透析、高通量血液滤过、血浆置换等，其中 CVVHDF 是目前主要的应用模式，在儿科临床广泛应用。CBP 在操作上具备了下列优势：(1)稳定的血流动力学；(2)持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；(3)能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子物质；(4)按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者提供内稳态的平衡。即使在低血压条件下也能应用，同时创造良好的营养支持条件[17-18]。

本研究显示，患儿经CBP治疗后体内IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT和WBC水平下降，T细胞亚群数量升高，同时，CBP治疗后患者并发症发生率降低，28天存活率升高。陈国华等[19]认为患儿接受连续血液净化治疗后WBC及PCT水平均下降。刘露等[20]对脓毒症合并急性肾损伤的小儿应用连续血液透析滤过技术进行研究，结果显示，对此类患儿选择合适时机给予连续血液透析滤过治疗，可有效改善肾功能，增加尿量，改善各项炎症指标及脏器功能，提高患儿临床救治成功率。

本研究的局限性为未对CBP使用的时机进行深入探讨，研究[21]表明，CBP时机把握很重要，如果出现 5～6个脏器功能障碍即使进行 CBP 治疗，效果也不佳；另外，当患儿液体复苏后，不能通过自身排尿机制保持随后机体的液体平衡，表现为肝进一步增大，肺部湿啰音增多或新出现湿啰音或由于液体超负占体重超过10%时是上 CBP的时机[22]。

综上所述，CBP 可有效改善严重脓毒症患儿机体炎症反应，提高被抑制的免疫功能，减轻病情的严重程度，改善预后。