陈 宾，张 恒，赵宗珉，张恒森，鲍 跃，仇 波，王义宝，王运杰，王 勇

(中国医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 沈阳 110001)

颅内感染是开放性颅脑外伤及开颅手术的常见并发症之一。脑脊液阳性致病菌检出率低等原因[1]，目前抗感染治疗仍以经验治疗为主。血-脑屏障的存在，使得很多抗菌药物难以进入脑脊液循环，敏感药物透过率低，更增加了抗感染治疗的难度。近年来多重耐药(multi-drug resistance， MDR)或泛耐药(extensive drug resistance，XDR)鲍曼不动杆菌颅内感染病例报道不断增加，此类高病残率/病死率的难治性颅内感染已经给神经外科抗感染治疗带来了严峻挑战。本文报告1例经鼻视神经管减压术后XDR 鲍曼不动杆菌颅内感染病例的诊治经历，并回顾分析近5年相关文献。

1 病历资料

1.1 病史 患者男性，56 岁，2017年2月5日以“坠落伤”于本院就诊。患者伤后神志清，GCS 评分15分。左眼视力丧失，直接光反应阴性，间接光反应阳性，右眼正常，伴脑脊液鼻漏。颅脑CT 显示：左侧额叶脑挫裂伤，多发颅底骨折，左侧视神经管骨折。

a：术前影像学检查；b：术后影像学检查；c：减压前内镜下视神经管；d：减压后视神经；e：2 月11 日颅脑磁共振弥散影像；f：历次脑脊液标本；WBC为历次脑脊液常规细胞数(×106/L)

#：患者脑脊液培养阴性，死于其他并发症；-：无相关数据；Qd：每日一次；Bid：每日两次；Tid：每日三次；q8h：每8 h一次；ivgtt：静脉滴注；ivt：脑室内给药

2 讨论

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，广泛分布于人体呼吸道中，正常生理条件下不会引起重症感染[12]。具有NICU 停留史的患者多发生MDR、甚至XDR鲍曼不动杆菌感染[13]，此类鲍曼不动杆菌是引发难治性颅内感染的元凶。中枢神经系统感染多与颅脑外伤或颅脑手术有关[2]。此外，急性生理应激和严重创伤、脑脊液漏、大剂量糖皮质激素及广谱抗菌药物的使用等也是颅内感染的高危因素[14]。本例患者开放性颅脑外伤后脑脊液鼻漏破坏了正常的血脑屏障，并接受经鼻内镜行视神经减压手术治疗，且术后还应用了糖皮质激素冲击疗法，以上多种危险因素最终导致患者发生XDR鲍曼不动杆菌颅内感染。

颅内感染脑脊液的病原菌检出率很低[1]，颅脑手术后颅内鲍曼不动杆菌感染的发生率为2．00%～27．59%[15]，且常发生于手术后3～7 d。鲍曼不动杆菌引起的中枢系统感染占医院脑膜炎的3．6%～11．2%[16]，由MDR 或XDR 菌株引起的感染预后极差，病死率高达72．7%[17]，幸运的是此次患者感染的鲍曼不动杆菌是XDR 而非全耐药，以往作为抗鲍曼不动杆菌感染的首选药物碳青霉烯类抗生素[18]在本病例感染菌株多次药敏结果中均提示耐药，因而选用替加环素单一静脉给药3 d，感染未见控制。考虑到替加环素的血脑屏障透过率仅为11%[19]，经家属知情同意后增加鞘内给药。综合以往文献报道，最终采取2．5 mg 配伍5 mL 生理盐水，每日两次鞘内给药后夹闭引流管2 h 的方案。另外文献报道舒巴坦对抗鲍曼不动杆菌有效[20]，临床上无法取得舒巴坦单剂，因此选用头孢哌酮钠舒巴坦钠作为第三联药物，并且使用极量，以最大程度利用其中的舒巴坦成分。在目标治疗的基础上，保持腰大池引流的通畅也是抗感染成功的关键，鲍曼不动杆菌的脑脊液蛋白成分极高，极易堵管，若发生堵管应及时更换新引流管。通畅的脑脊液引流配合合理的敏感抗菌药物治疗是神经外科抗耐药杆菌感染治疗成功的关键，与相关文献[21]报道一致。

目前，对不动杆菌属敏感性较好的抗生素主要是多黏菌素和替加环素[22]。但多黏菌素在国内使用较少，本院无法获得，因此选用药敏结果中敏感药物替加环素。替加环素是一种抗菌谱可以覆盖革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌的甘氨酰环素类广谱抗菌药物[23]，对泛耐药病原菌有较好活性，临床上应用逐渐增多。替加环素在国内外上市时间较短，缺乏大样本量病例研究。近年，有静脉滴注替加环素发生凝血功能障碍、弥散性血管内凝血及急性胰腺炎等药物不良反应的相关报道[24]。目前，在为数尚不多的联合脑室内或腰大池鞘内注射替加环素成功治疗鲍曼不动杆菌颅内感染的文献中，在治疗过程中均未出现药物毒副作用[6，9-10]。本病例鞘内注射替加环素也未发现神经毒性副作用，尽管如此，依然要警惕鞘内注射抗菌药物易出现的如头痛、下肢麻木、肛门坠胀感以及癫痫等不良反应，必要时采用微量泵控制鞘内给药速度[25]。目前的临床指南[9]和替加环素药品说明书[23]均未曾提及鞘内注射使用方式，因此呼吁最新的抗感染临床指南应根据临床需要进行相应修改。

综上所述，鞘内注射替加环素可能是重症MDR 或XDR 鲍曼不动杆菌颅内感染患者的有效治疗选择。然而，因现有有效病例尚少，无法准确预测鞘内注射替加环素的毒副作用。需更多的研究进一步证明鞘内注射替加环素对颅内感染的治疗价值，且不仅仅局限于鲍曼不动杆菌感染。虽然该病例仅是个案报告，但本病例的治疗方案、剂量及给药频率能够为耐药性鲍曼不动杆菌颅内感染治疗提供有利的临床证据，具有一定的借鉴意义。