巫轶群 蔡卫勋

作者单位：324000 衢州市第二人民医院心电图室（巫轶群）；浙江省人民医院心电图室（蔡卫勋）

患者男性，49岁，因“反复胸闷、心悸10d”就诊。患者每次胸闷、心悸发作数分钟、几小时至反复数天不等，发作时无恶心、呕吐、晕厥，无胸痛及后背部放射痛，既往无器质性心脏病病史。体检：体温37.0℃，血压122/86mmHg，神志清，精神软。急查心电图（图1）示：未见明显P波，QRS波群宽大畸形，V1～V6QRS波群主波均向上，R-R间期绝对规则，频率254次/min，心电图诊断：室性心动过速？急诊给予胺碘酮静脉缓慢注射5min后，复查心电图（图2）示：宽大畸形的QRS形态同前，频率降至127次/min，Ⅰ、aVR QRS波群前后可见疑似F波，QRS波群起始粗顿，酷似心室预激波。该图应诊断为心房扑动伴A型心室预激呈2:1房室传导？还是室性心动过速用药后心率减慢？或者图1并非室性心动过速而是心房扑动伴心室预激呈1∶1房室传导？为明确诊断，30min后复查心电图（图3）示：窦性心律，心率79次/min，PtfV1：-0.06mm·s，PR 间期 0.10s，QRS 波群起始部见“δ 波”，V1主波向下，Ⅰ、aVLδ 波正向；另可见提前出现的房性期前收缩，PR间期0.06s，QRS宽畸程度较窦性心律时明显。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）房性期前收缩；（3）心室预激（B 型）；（4）PtfV1值增大。对于这个病例还有一些疑问：（1）图1、2的诊断是什么？（2）假如图1、2是心房扑动伴A型心室预激1∶1及2∶1房室传导，如何与室性心动过速鉴别？（3）心动过速终止显示B型心室预激，是否存在房室双旁道？

讨论 本例图1，宽QRS波群心动过速的图中未能找到明确P波，找到P波、了解P波与QRS波群的关系是分析心律失常的关键。未见P波可能有以下几种原因：（1）室性心动过速。……