■ 王韫秀 薛满全 吴 畏 张成普

门诊规定病种政策是城镇职工基本医疗保险制度的一项重要内容。随着人口老龄化的发展和全民医保的基本实现，医保保障范围亦逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。门诊规定病种作为医保管理的专有名词，特指一类可以享受门诊统筹支付待遇的疾病病种。近年来，各地区医疗保险门诊规定病种得到了不同程度的发展。截止到2013年，辽宁地区享受门诊慢性病待遇的人数达30.4万人，病种种类也由最初的6种发展到目前的40余种[1]。门诊规定病种具有患者多、人群老龄化、办理流程繁琐的特点，是医患纠纷的重灾区[2]，信息化管理可作为行之有效的方法之一[3]，不断改善服务流程[4]也是影响效率的关键因素。中国医科大学附属盛京医院在门诊规定病种信息化管理的基础上摸索经验，结合实际情况，实施优化管理新模式相关研究，取得了比较理想的成效。

1 门诊规定病种管理背景

1.1 沈阳市基本医疗保险门诊规定病种管理概况

沈阳市基本医疗保险门诊规定病种[5]共36种，病种办理主要分为委托体检、现场体检和简易体检3种申报类别。目前统一采用定点医院网上申报、沈阳市医保局网上审批的形式予以办理，即由各定点医院统一收集并审核申报病种的相关资料，将资料上传到“沈阳市医保网上办事-门诊规定病种申报”系统模块，由沈阳市医保局审核批准并网上下发待遇。随后定点医院通过该模块查询功能，了解患者申办的门诊规定病种的审批情况，告知患者待遇下发具体时间等情况。医院医保工作部是广大患者办理门诊规定病种过程中与沈阳市医保局的重要纽带和中间环节。但实际办理过程中，不仅需要医保办的申报，还需要定点医院相关医生根据患者实际病情填写审批申请表格，并由医院病案室提供相关佐证材料。整个过程涉及门诊/住院医生、病案室、医保办等多个部门协同配合共同完成，加大了患者在实际办理过程中的难度。

1.2 医院门诊规定病种管理基本情况

中国医科大学附属盛京医院除了精神病和结核等专科疾病以及糖尿病、高血压和冠心病等需要在二级医院申报的基础病种外，共承担26种门诊规定病种的申请和办理，年办理病种在3 500例左右。办理门诊规定病种的患者主要分布在肿瘤科、感染科、心内科、血液科、风湿科、肾内科及神经内科等科室。病种范围集中在肿瘤的药物治疗（内分泌治疗）、恶性肿瘤的放疗，尿毒症腹膜/血液透析、PTA术后1年抗凝治疗、乙型/丙型肝炎抗病毒治疗等患病率较高的病种，申办工作主要由专科医生予以申报办理。

2 门诊规定病种传统管理办法存在问题

门诊规定病种传统管理流程比较复杂，主要以医保办为轴心开展管理模式，即由患者到医保办咨询办理流程，医保工作人员根据患者具体情况告知患者门诊办理的时间、地点和需要准备的材料，由患者自己或家属到病案室复印相关佐证材料，再到相应的专科门诊由医生根据患者病情和佐证材料填写申报表格，再由患者将医生填好的申请表格和佐证材料交回到医保办，医保办审核通过后上传医保局审核办理。门诊规定病种传统管理流程繁琐，目前存在的弊端已日渐突出。

2.1 患者办理难度大

目前流程需要患者或家属到各部门跑，在医生填表（病房医生、门诊医生）、医保办咨询、病案室准备材料过程中耗费大量精力，甚至在多院区折返。整个过程涉及多部门多环节，最重要的是，整个流程由患者自己办理，实际办理过程中很少由患者或家属一次完成，大多数患者都在多个部门间往复办理，给患者办理过程造成了比较大的难度。

2.2 消耗了大量医疗资源

多数患者由住院医生诊断，住院医生虽然了解病情，但办理门诊规定病种需要门诊医生填写申请表格，门诊出诊医生具有流动性，常常需要给不了解病情的患者填写门诊规定申请单，填报病史过程中相当于第二次看诊，需要浏览患者整本病例、充分了解患者诊疗进度，判断需要办理特病的种类，才能填写申请单。重复看诊造成医疗资源严重浪费，也影响门诊看诊效率，很多门诊医生表示宁可多看几个患者也不愿意办理一个门诊规定病人。此外，患者对流程的不熟悉，造成在多部门的多次咨询，尤其对于一些少见门诊规定病种的办理，门诊医生也不熟悉的情况下，更是导致患者来回的咨询、传话，医生、医保工作部、病案室等各部门造成的管理资源浪费也不容忽视。

现有的以医保办为轴心的办理流程不仅患者来回跑、医生重复看诊、病案室反复排队复印，医保也在反复解释政策，在多方没有充分沟通统一的情况下，多环节、多点式的办理流程造成了诸多纠纷隐患，并不能充分体现我院以患者为中心、以人为本的管理理念。

3 门诊规定病种优化管理新模式

经过对门诊规定办理各个环节的调研、分析和探讨，医保工作部首先开展了门诊规定病种办理门诊规定流程的简化方案。权衡各科室管理能力、沟通能力、患者集中分布等多方面因素，选择第一肿瘤病房、感染科病房作为试点科室，并逐步推广实施。

3.1 住院患者一站式办理

新的流程对住院期间有门诊规定治疗计划和长期门诊治疗需要的患者，在住院期间即由了解患者病情的经治医师申请办理门诊规定病种，办理过程在病房一次性完成，病房和医保办充分对接沟通，避免患者来回跑。具体流程：病房主治医生填写门诊规定申请单-病房设置专门管理门诊规定的医护人员整理电子版门诊规定资料（申请单、病理报告单）-专门管理门诊规定人员获得申报权限，直接网上申报门诊规定材料（基本资料、上传两张附件）。申报流程比较简单，医保办协助申报前培训以及查询待遇下发情况等具体事宜，优化管理流程详见图1。

图1 优化管理模式后的门诊规定病种办理流程

3.2 门诊规定病种优化管理

医保办协助病房申请高拍仪，用以将佐证材料高拍并上传到医保网上办事系统。试行期间各病房专员每月将申报门诊规定的患者基本信息列表发送给医保办，医保办统一查询医保局审批待遇结果，并及时反馈给临床，互通信息，方便患者掌握待遇下发情况。待流程理顺，可以根据具体情况选择是否由病房专管人员统一查询待遇下发情况。优化管理方案建议病房权衡科室具体工作情况，在护士长、总住院、以及医保专员中选择合适的人员专门负责门诊规定申报，并与医保办取得充分沟通。门诊规定病种优化管理后成效显著，详见表1。

表1 门诊规定病种传统管理流程与优化后管理流程比较

4 讨论

4.1 现阶段门诊规定病种常规管理不足以满足医患需求

随着社会经济的不断发展，医疗保险基金规模的不断扩大，全民医保目标已基本实现。医保管理服务模式逐渐成熟，医保基金筹资和保障水平也有了明显的提高，基本医保保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。在新的医疗卫生体制构架中，医疗保险管理逐渐攀升为医院管理的重中之重，门诊医保管理更是成为了医院医保管理的重点和难点[6-8]。截止到2013年辽宁省统计数据显示，辽宁省基本医疗保险门诊特慢病规定病种种类已经达到41种，涉及循环、呼吸、神经、消化、内分泌、免疫、血液、泌尿、肿瘤等多个科系。享受待遇总人数达30.4万人，包括职工26.1万人，居民4.3万人。2013年全省职工门诊特慢病规定病种医疗费用总支出为36.4亿元，统筹基金支出27.2亿元，统筹支出医疗费用占住院统筹支出的16.5%。

门诊特慢病规定病种具有病程长、病情复杂特点，患者多需要长期规范的治疗。患者人群以老年人为主，传统的就诊流程繁琐，需要患者在医院的各个相关部门往返办理，耗时长，效率低，出错率高、易出现纠纷，尤其在门诊量巨大的三甲医院，更是加重了患者“看病难”的负担。门诊特慢病规定病种保障制度快速发展，患者病种种类多样化、医保类别多样化、待遇标准多样化，人群不断增加等诸多因素导致定点医疗机构医保管理难度增大，质量医保时代的到来给当前的门诊医保管理提出了更为严峻的挑战。

4.2 一站式办理的新管理模式在门诊规定病种管理中凸显优势

从试点科室运行情况来看，无论从患者还是医生角度，均较大程度地提升了办事效率，并解决了患者办理门诊规定病种的实际困难。首先，优化的管理模式减少了患者为办理门诊规定在各部门、各院区往返跑的弊端，由病房经管医生直接办理，有任何问题也由医生和医保办直接高效沟通，极大程度地方便了患者，真正实现我院以患者为中心的管理理念。其次，大幅度节省了医疗资源，相比于患者反复咨询医生如何办理门诊规定、是否需要办理、需要办理哪种门诊规定类别，到哪里找检查报告单以及反复找医生修改申请单，甚至找非经治医生二次看诊填表带来的医疗资源浪费，在病房一次性办理本质上节省了医疗资源，提高了效率。把复杂繁冗的步骤融入到优质合理的流程中，医生更直接掌握患者办理特病的状态和进度，提高了工作效率。

试点科室实行成功后，这种管理模式已经逐渐推广到了其他病种和科室，但少数病例因为患者少、办理材料繁琐，仍保留在医保办集中管理并予以办理。

4.3 门诊规定病种优化管理展望

门诊规定病种的管理还有更多可优化的空间。通过不断探索新的管理模式以便捷医患双方，通过新方法的探索加强医保基金的有效管理是门诊规定病种一直以来的管理目标。各环节之间的有效沟通和衔接是良好管理的基础。医院医保工作应从繁琐的无效劳动中解脱出来，把更多精力放在优化管理上，以达到医、保、患三方共赢目标。但任何新的管理模式的实施都需要精准的前期设计和跟踪优化，新方案实施期间存在的任何问题都应得到足够重视并加以深入解决，以确保新模式可持续实践。医保办理流程上的不断优化将为今后建立更为健全、高效、人性化服务为主导的医疗保险体制起到了重要的引航作用。