■ 陈 玮 杨伟国 费 健 鲍其远 龚震晔

随着医疗卫生体制改革进入攻坚期，以医疗专业化为导向的诊疗模式已不能满足人们日益增长的健康服务需求。医学有着独特的社会功能、道德观以及身份认同感，医患关系也终将以“共同参与”的形式出现，并更多地强调平等、互助的关系。患者参与是医疗服务过程中患者所有与服务相关的行为的总和[1]。诊疗过程中，患者作为直接参与者，将影响到整个医疗活动及其效果。本文从患者视角出发，对患者参与行为、医患心理契约予以评估分析，找出深层次关联及影响因素，达到促进医患沟通，提高医患信任度。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用随机抽样方式进行问卷、网络匿名调查。样本主要选取在上海交通大学医学院附属5所三级医院中的就诊患者、住院患者，当场发放并回收问卷，保证问卷的真实性与有效性。此外，“信任度”测量需分辨患者对医生的信任程度，在就诊患者之外，对老百姓需随机发放问卷。采集到原始数据纳入数据库，对样本数据评分进行质控，删除每项均为满分或均为最低分的样本。采用SPSS 24.0统计软件处理，最终筛出患者（居民）样本662名，其中男性204名、女性458名；户籍所在地为本市的507名，非本市户籍155名（表1）。

表1 被调查的患者样本情况

1.2 方法

1.2.1 质性研究。患者信任、参与行为评价指标的选择采用文献学习和焦点访谈法进行。焦点组访谈一般用于质性研究中。志愿者通过引导被访谈者相互交流来收集相关信息。邀请7名患者进行访谈，年龄分布在35～50岁。

1.2.2 定量研究。定量研究采用问卷调查，包括单项选择题（分类变量）及评分题（连续变量）两种题型。患者问卷分为基本情况、就诊体验评价、医患关系评价、患者对医生的信任、患者参与行为、患者对医院诊疗的信任。

1.2.3 信、效度分析。选择Cranbach's Alpha做信度检验，用Bartlett 球形检验和KMO测度做因子分析。患者信任模块Cranbach's Alpha值为0.754，KMO=0.929，Bartlett球形检验，P＜0.000。患者参与行为模块Cranbach's Alpha值为0.894，KMO=0.865，P=0.000。故问卷信度、效度均较好。

1.2.4 相关性分析。问卷矩阵量表分别是患者信任度、患者参与行为、患者对诊疗服务评价。根据基本信息分类，对3个模块进行多重共线性检验与相关性分析，结果显示模块间存在明显的相关性。

2 结果

2.1 焦点组访谈

2.1.1 对疾病的认知。人的疾病应分两部分治愈，一部分是物理，一部分是精神。如今，无论是患者还是老百姓对疾病的认知和理解，比医生的理解往往更加深刻，尤其是患者，其生死观、人生观、价值观随着疾病的转归而变化。不同于患者，医生则是从病理学、生理学角度去分析疾病，从而判断疾病诊断、治疗、转归等。访谈发现，医生对疾病更多是从技术层面出发，认为是一种客观指标；患者对疾病更多是从情感和道德层面出发，认为是一种生活事件。每个人的成长经历都不一样，医生要从患者角度去理解患者，解释好疾病这个问题。

2.1.2 对诊疗行为的认知。随着人工智能的发展，如果技术上可能，机器在精准度、精确度等方面的确可超越人。访谈发现，患者对于被碰触身体偶尔会感觉不自在。但在诊疗情境下，比起依赖于纯粹的医疗器械检查，当医生亲自为患者做体格检查时，患者觉得更舒心，且更容易接受诊疗方案。在人工智能迅速发展的时代，医生不应放弃必要的触诊、体格检查等基本诊疗、检查手段，这就是人文关怀。临床工作发现，有时信念、情绪的力量会超出医生对疾病转归的预估，情绪可诱发疾病，也可治疗疾病。好的鼓励与支持来自家属，同样也来自医生。一个患者面对不同医生，哪怕用同样的治疗手段，效果可能也是不一样的。因此，在诊疗行为中加入人文关怀十分重要。此外，患者访谈中提到最不满意的两个方面:一是问诊、就诊时间太短，诊疗或下处方太草率；二是医生向患者推销药物或提供患者认为不必要的治疗手段。

2.1.3 对新闻媒体的认知。患者更愿意选择信任媒体，认为通过新闻记者报道或撰写的都是较为真实、可靠的，负面消息也通常从媒体新闻中获得。但随着患者及大众知识面、信息获取渠道等越来越广，对媒体不实或虚假宣传辨识能力逐渐提升。人们对医疗行业、环境的理解很大程度上是依靠与媒体互动来建构的，传播将间接影响患者对医疗机构、医疗服务的选择。访谈还发现，患者评价体系中，诊疗过程中医生态度比治疗效果更为重要，非医疗因素已成为影响医患关系的主要因素[2]（占91.8%）。

2.2 问卷结果

2.2.1 总体情况。患者在不同模块评价上差异具有统计学意义（P＜0.05），且在诊疗过程中患者参与行为相对于患者信任、患者对诊疗服务评价更高。

2.2.2 患者信任度评价。受调查样本中，对医方信任总体水平处于中等偏下（P＜0.05），仅有1/3的对象信任医方，这与访谈发现患者更愿意信任媒体所传播的医疗信息，而并非是医方提供的医疗信息的结论相似。（1）年龄。患者信任程度在年龄各水平上有显著性差异。随着年龄增长，患者信任程度降低，但直至70岁以上患者，信任程度出现上升趋势。研究还发现，不同年龄段患者对诊疗服务评价有差异，36～40岁人群均值得分最高，51～60岁人群均值得分最低。（2）受教育程度。学历增高，患者信任度上升，大学及其以上学历人群的信任程度明显增高(P=0.024)。（3）医疗保障形式。不同医疗保障形式对患者信任有显著性差异(P=0.017)，医疗保障付费形式为自费的患者信任度评价最高，商业保险的患者信任度评价最低。

2.2.3 患者参与行为评价。患者参与[3]也称患者邀约，即患者、家属及其法定代理人和医务人员积极配合，参与到医疗保健系统的各级层面，如直接医疗、系统性的设计及管理、诊疗计划制定，以促进患者健康和保健。（1）年龄。患者参与行为在年龄各水平上有显著性差异（P=0.04）。年龄≥71岁的患者参与度评价最高，其次是≤40岁的患者。曲线呈现两头高，中间低态势。（2）受教育程度。学历越高，患者参与行为评价越高，研究生及以上学历人群的患者参与行为最高，且数据表明大学及其以上学历人群的患者参与行为显著提高（P=0.004）。

此外，患者参与行为在户籍所在地上有显著性差异。本市的患者参与行为要高于非本市的（P=0.02）。患者在年龄、户籍所在地上具有显著性差异，在性别、学历、职业、医疗保险形式无显著性差异。

2.2.4 基于患者角度的影响医患信任度因素。利用SIMCA14.0软件建立正交偏最小方差判别分析模型，模型拟合采用最大似然法，建模及图形采用SPSS AMOS 进行计算。对因变量（医患信任）直接作用自变量影响程度由大到小依次是患者职业、医患关系、对诊疗的肯定、自身年龄。其中，年龄小于35岁的患者对医患信任度感受较差。另一方面，对诊疗的肯定、对媒体的看法（夸大医患矛盾）、职业（事业单位）对医患信任具有积极影响。此外，患者将医疗资源分配不均、媒体报道也视作影响医患关系不可回避的原因。详见图1。

3 讨论

3.1 提高参与行为与数字医疗应用，辅助公共卫生政策决策

研究发现，患者参与行为对医患信任具有显著且积极的影响。随着患者文化水平的不断上升，“学习型”患者越来越多。患者先入为主等因素在诊疗行为启动前或许就降低了对医疗服务提供者的信任度，降低了其参与行为，也降低了对诊疗过程的肯定，从而影响了诊疗的效果。

患者参与多与服务联系在一起，是服务提供过程中的行为，强调的是患者与医方互动过程中的患方行为。Ommen等[4]通过对德国6所医院就诊的2000余名患者问卷调查并运用回归模型分析表明，信息支持、情感支持、共同参与决策等因素对医患信任具有不同程度的影响。

从医疗服务需求方而言，患者参与到诊疗过程的方式越来越多，他们已拥有数字医疗技术，也越来越多地使用这些技术来监控自己的健康。当前形式下，参与提升了患者基于医疗证据、患者偏好和临床判断来做出决定；从医疗服务提供方而言，他们可获得患者投入来确保其对患者需求或潜在需求做出及时反应，最终使政策制定者、消费者参与到团体和社会所做的有关公共健康、医疗保健、医疗保险等政策和法律规制决策中。

3.2 关注不同群体患者，降低医疗成本与资源浪费

“患者参与”已是个流行词，然而却极少地被运用到临床实践中，仅停留在理论研究。King等[5]提出，共同决策提高患者参与诊疗决策积极性，增强他们的选择满意度，实现共同决策的最大化。本文结果表明，由于个体因素引起的不同程度的参与行为主要体现在年龄、教育程度、户籍所在地。年龄≥71岁患者参与度评价最高，其次是≤40岁患者，51～60岁患者参与度评价最低；大学及以上学历人群的患者参与行为最高；本市居民（患者）参与行为高于非本市。由此可知，本市、青年、高学历受调查者的患者参与行为较高。

越来越多的证据表明，患者参与自己的诊疗过程能获得更好的疗效并能降低医疗成本。医疗服务提供者应关注那些非本市、中老年居民的诊疗参与行为，并提供更高效、有效且会带动双方满意的诊疗决策制定与实施策略或方案，最终实现促进健康产出、提高医患信任、降低成本的目的。

当前，诊疗行为表现并未能满足患者身心需求，从某种程度上来说，这是由于缺乏融合导致的。患者对医疗服务提供者期望程度总体较高，尤其是对询问病情、倾听诉求、共同决策等行为需予以强化。若要真正提高患者参与，须把最重要的当事人患者和医生联结起来，共同参与临床诊断与诊疗决策。这也提示医疗服务提供者须提升对患者心理状况关注度及对疾病认知的理解度。

图1 基于患者角度的医患信任度影响因素

3.3 参与行为兼容临床实践，提高医生临床数据决策能力

参与其实是患者怎么选择及如何继续的动态测量，它不是某个时间点的测量或结果；相反，患者参与应该被视作患者和医疗服务提供者之间的一个重要标志。因此，参与行为重点放在患者参与上，但医生参与也不容忽视。实施双方都同意的前置预定，医生首先监管着医疗问题、医疗技术和医保支付水平。患者若主动开展那些预定的诊疗行为，就能实现高程度地接触，特别是那些在50～60岁的人。

国外学者将医患间的交流视为一种“软”科学，并鼓励医生提供病房外的沟通和拓展合作，以及长期的日常关注，主动沟通的影响，包括传统就医之外的主动沟通、疾病随访、分析和干预。以患者参与为核心的交流在以治疗为中心的框架中处于核心地位，医患关系的高质量对卫生保健和更广泛的医疗保健系统来说极为重要。

有研究显示，存在障碍的医患交流比愉快交流的风险高出19%。如何激励医生向越来越多的患者采取更多的参与行为？参与不仅仅是用于促进医院评价或患者满意度，是通过值得信任的人，围绕健康有关的问题获取答案。随着智慧医疗逐渐进入患者认知中，医生和患者之间的交流更容易且多通道，患者安全信息的使用变得越来越普遍，电子信息工作量日益增多且不可避免。为此，针对医生工作量增多所对应的补偿机制也应引起管理层关注。

未来移动健康应用迅速融合，与临床系统形成互动框架，让医生和患者用正确的工具，坚持进行相关医疗、护理、保健计划及提供参与维护工作的激励政策与保障措施，是一种催化剂推动新的、纵向的医学实践的有益尝试。