■ 殷 杰 申 琼 吴 波 叶 庆

华中科技大学同济医学院附属同济医院属全国44所委属委管三级甲等医院之一，为中南地区手术治疗基地及疑难急危重症救治基地。医院共计94个手术间，手术科室共208个专科医疗组，手术室护士244名、麻醉医师196名，中心手术室住院手术量＞7.5万人次，三四级手术比例＞65%，手术间工作日段日均运行台次在3.05例/天，运行时间为7.47小时/天。随着手术量的逐年递增，各种流程缺陷问题不断显露。突出表现在首台手术准时率低下、连台衔接缓慢、医生人员编制缺乏、手术台利用效率不均衡、手术运行效率低下导致平诊手术结束时间后延等问题。手术业务流程作为医院业务流程的重要组成部分，优化手术流程、提高手术运行效率对提升医院管理水平及社会经济效益具有重要意义。

作者运用精益管理系列工具来了解我院手术业务流程运行现况，建立现况手术业务流程图。在此基础上确立手术业务流程关键节点，通过选取60名患者实施全流程追踪，测量各关键节点数据，系统分析全流程数据，寻找流程中的瓶颈问题及“非增值的浪费环节”，为后续制定科学、有效的流程优化方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 手术业务流程现况调查

通过精益生产的倾听“顾客之声”来了解手术业务流程现况。倾听“顾客之声”是指倾听顾客对于所提供产品或服务的反映，来识别和确定顾客的愿望和需求[1]。而我们的顾客既包括内部顾客（手术医生、麻醉医生、手术室护士、辅助人员等），也包括外部顾客（手术患者及家属）。1.1.1 调查方案。通过对医院发放问卷调查表，从医、护、管理、辅助人员、患者等角度了解医院手术业务流程现况以及存在问题是否存在优化空间，以及迫切需要解决的问题等方面入手调查。在此基础上，现场访谈医院的手术室护士长、麻醉科主任、手术科室主任及医务处副处长，对现况问题作进一步了解。

1.1.2 调查结果。调查对象中41.54%认为医院现行的手术业务流程不畅，存在极大优化空间，且因手术运行流程的不畅导致的手术安全隐患问题也急需解决。48.15%被调查对象认为虽然医院一贯强调手术效率、强调医院运营管理，为达到提高手术效率也实施了一系列举措，但就目前现况来看，医院手术运行流程还存在可优化的空间及迫切需要解决的问题。7.1%的人员认为虽目前手术运行流程尚存在一系列问题，但根据医院现状，目前无法解决（这类问题主要这对于医院布局、设施等）。3.21%的人员认为手术运行流程比较科学与规范，尚无优化空间。

1.2 手术业务流程关键节点确立

1.2.1 还原现况手术业务流程图。通过现场访谈及现况调研，使用业务流程管理[2](business process management，BPM)研制的业务流程建模符号绘制流程图，还原手术流程现况（图1）。

1.2.2 定义手术业务流程关键节点。运用现况流程图逐步分析现行手术业务流程 (自定义为A)中的每一个步骤。从手术患者出病房入手术室到手术患者手术结束回病房或监护室定义为一段完整的业务流程，而连台患者入手术室则是下一循环的开始，也是上一循环的延续。患者在流程内的每个诊疗活动即定义为手术业务流程的一个关键环节（关键节点）[3]。因此，手术业务流程关键节点可分为7个步骤（图2）。通过定义关键节点，便于后续数据的系统测量以及更清晰查找出各子流程存在的缺陷问题。

图1 手术业务流程现况

图2 手术运行流程的各关键节点

1.3 关键节点数据测量

1.3.1 数据测量方案。基于ICD-9-CM3手术与操作目录抽取10个手术专科、每专科选取2个手术病种、每病种3例手术患者。在此基础上进行随机抽取60名手术患者，建立调查表并进行全程跟随调查，从被调查患者准备接入手术室开始计时，到患者手术结束回病房或监护室结束，全程追踪记录每一节点的活动时间及等待时间。

1.3.2 数据结果。数据结果详见表1。

2 流程数据分析

在数据测量的基础上，通过系统分析寻找缺陷源头及无效“浪费”环节，并提出最终质量关系和缺陷源头因果关系的假设[4]。在验证因果关系之后，确定影响流程的关键因素,为后续制定科学可行性改进方案提供理论依据。

2.1 价值流图分析

精益管理中的价值流图，既能俯视整个流程，又能洞悉每个环节[5]。运用精益价值流图的可视化分析方法，对手术业务流程中的每个子流程进行系统分析、查找浪费。通过上述各环节的测量数据，绘制出价值流图（图3）。

图3 手术业务流程价值流图分析

2.2 增值时间与非增值时间分析

通过精益增值时间与非增值时间分析，来识别手术业务流程中的“增值”活动以及纯粹浪费的“不增值”活动[6]。通过分析价值流图中的数据，各节点增值时间与非增值时间如表2。

由表2可以看出，手术患者在手术运行流程内的周期时间均值为9.5小时，纯手术时间为6.49小时，非手术时间为3.01小时。其中手术患者出病房、入手术室、三方人员安全核查、术前手术麻醉准备、术后转运这些环节属于增值时间（非浪费环节），均值为1.73小时。由此可见非增值时间为1.28小时，其中手术增值时间与手术非增值时间占比达到1∶0.73。这1.28小时的环节主要是各种等候环节，就属于精益生产中不增值的“浪费”环节。查找手术流程中的“浪费”环节，系统分析原因，从而制定改进策略也是本项目的重点研究内容。

表1 手术业务流程关键节点数据测量结果(分钟)

表2 手术业务流程内增值时间与非增值时间分析

2.3 原因分析

2.3.1 鱼骨图分析。通过头脑风暴，利用因果关系，找到缺陷源头。运用绘制鱼骨图（图4）法分别从人、机、料、法、环等几个方面确定影响因素及其逻辑关系。

2.3.2 根因分析。确定影响因素及其逻辑关系后，就需要对问题发生的近端原因进行更深层次的探究，以确认根本的系统问题。根据所搜集数据，运用柏拉图的“二八理论”（少数几个问题或类型占了大多数的事件或影响）[7]来总结影响手术业务流程的系统因素可分为资源配置、工作流程、管理制度、信息系统等因素。具体因素：(1)医护人员工作流程设计不科学，晨会交班时间过长、病房事情过多影响首台手术准点开台，手术医生不能及时到位（占比50.37%）；(2)手术人员编制不够，特别体现在连台手术环节，麻醉医生及手术医生无法正常衔接（占比24.44%）；(3)对手术运行环节缺乏职能主管部门的有效监管（占比9.63%）；(4)手术室人流、物流不科学，后勤设施配置不合理，患者转运、物品配送不能准时到位(占比6.67%)；(5)缺乏集中化手术运行调度协调中心（占比2.96%）；(6)PACU床位设置不合理，运行效率低下（占比2.22%）；(7)手术信息推送不及时（占比1.48%）；(8)手术室内部便民服务不到位（占比1.48%）；(9)其他：占比0.75%。

图4 手术业务流程“浪费环节”影响因素鱼骨图分析

3 讨论

从上述分析结果来看，手术业务流程存在问题属于系统性、跨部门的综合问题，涉及制度因素、管理因素、人为因素、信息化建设等内部及外部因素[8]，需要从系统层面，制定科学、合理、有针对性的改进策略来实施全流程的优化与重组方能体现良好的管理成效。

精益生产(lean production，LP)是一套系统化方法，它能持续地发现问题并解决问题，其原则是通过精确地确定产品的价值，从而识别出每种产品的价值流，让用户从生产者方面拉动价值，最终达到消除系统中的浪费环节，提升产品或服务效率的目的[9]。在明确手术业务流程瓶颈问题的基础上，制定流程优化与改进方案亦可充分借鉴精益生产的系列管理工具来实施。如运用5W1H法[10]通过层层剖析问题根源，来确保改进方案的有效性与针对性；运用5S的常整理、清扫、整顿、清洁/标准化、维护来加强对手术室的现场（手术间、库房、手术器械等）实施精细化管理；依托信息化运用看板与可视化管理来完善手术信息系统[11]，实现手术信息发布与手术耗材、手术患者等的闭环追溯、仪器设备的使用看板管理、手术人员的资质管理；运用标准化流程来制定手术业务流程中各医疗环节的统一与规范行为，形成标准化SOP来指导日常工作等。

4 总结

手术业务流程作为医院整体运营流程的重要组成部分，其流程的科学设计对于提高手术运行效率具有举足轻重的意义。科学、高效的手术业务流程有助于住院流程的畅通及患者的周转、保障医院资源利用的合理化与最大化。通过系统运用精益生产的工具系统查找手术业务流程的现况瓶颈问题，确定手术业务流程中的“浪费”环节及“非增值”时间并系统分析原因，为后续制定科学、合理的改进策略提供了理论支撑。在此基础上进一步结合精益生产的流程改进工具来实施业务流程的优化与重组，以期达到手术资源利用的最大化与合理化，在全面提升手术运行效率的基础上保障患者手术质量与安全。