■ 丁 宁 胡 豫 彭义香 苏 颖 张 明 陈 稳 许 栋

城市公立医院是区域优质医疗资源的集聚地，被赋予医联体牵头单位的重任，其工作成效直接影响着医改进程。据统计，截止2017年底，全国所有三级公立医院和1 000余所社会办医疗机构已参与医疗联合体建设[1]。但在实践过程中，出现了“联体不联心”、分级诊疗就医格局尚未形成等问题[2]。为更好地发挥医联体在推进分级诊疗中的作用，2018年8月，两部委联合印发《医疗联合体综合绩效考核方案》，重点考核医联体建设质量和效益。华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）从满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求角度出发，综合考虑不同医联体组织模式的可操作性、稳固性和有效性，由远及近、因地制宜开展多种形式并行的医联体建设。本文就部省属医院牵头组建的各类医联体形式进行利弊分析，为推动优质医疗资源下沉提供可借鉴经验。

1 医联体组织模式选择

医联体是不同类别、不同级别、不同性质医疗机构之间，通过某种方式进行的管理、业务、技术、资产等各类资源的整合，最终目的是优化医疗资源结构和布局，控制医疗费用，为患者提供质优、便捷、可及的医疗服务[3]。按照《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，医疗集团、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网是国家主推的4种医联体模式。但由于优质医疗资源集中分布在三级公立医院，这4种模式可能并存于一个主体之中。从医院管理者角度，以产权和管理权紧密程度入手，辨析各种医联体模式在实践过程中的可操作性、稳定性和有效性，有助于优质医疗资源利用效率最大化和效益最优化。目前，按产权和管理权区别可分为紧密型、半紧密型和松散型3种。详见表1。

表1 医联体主要组织模式

2 医联体模式利弊分析：以武汉协和医院医联体建设实践为例

近年来，武汉协和医院以分院为主体，联合社区卫生服务中心，组建城市医疗集团；以托管基层医疗机构经营管理权为手段，提升区县二级医院服务能力；以专科和专家为纽带，以信息化为支撑，组建专科联盟和远程协作网。

2.1 以城市医疗集团为主的紧密型医联体

2017年，在地方政府支持下，地处沌口经济技术开发区的武汉协和西院牵头，联合辖区内6所社区服务中心/社区卫生院，组建紧密型医联体。

2.1.1 主要做法。沌口开发区管委会决定，医联体内实行以“开发区医联体建设发展管理委员会”（简称“医联会”）领导下的牵头医院院长负责制。（1）成立医联会：医联会作为联合体的最高决策机构，负责重大人事任免、重大项目实施、运行管理等。医联会成员包括区卫生计生部门、党政办、编办、人社局、财政局主要领导，以及协和医院分管领导。医联会下设办公室，挂靠区卫生计生部门。办公室成员则包括区卫生信息化办公室、医政口与党政口相关负责人，牵头单位相关部门、基层医疗机构主要负责人等。

（2）职能分工：政府方主要承担办医职能，发挥监管作用，由区卫生计生部门负责医联会牵头筹建、医联体监管以及配套政策支持。医疗机构作为执行方，其分工略有不同：牵头医院负责制定内部管理制度，社区医院则负责辖区内居民的日常健康管理与基本医药卫生服务供给。

（3）财政投入：政府作为出资方，由区卫生计生部门牵头建立医联体运行专项基金。按照“核定收支、定项补助、超支不补、结余留用”原则，牵头医院每年统一编列预算，报经区卫生计生部门审核、汇总报区财政部门核定。

（4）人事管理：打通医联体内一体化人事资源调配、人员引进与培养渠道。管理上，由牵头医院选派副高以上人员担任社区卫生服务中心的常务副主任、医政管理和护理管理人员，从事全日制专职管理工作。医疗服务上，各类慢性病、常见病为主专科专家门诊延伸到基层，保证每周每个专科至少有1名专家在基层坐诊。人员培养上，制定《基层培训四年计划》，培训内容主要针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，培训方式包括理论授课、实践操作、查房、疑难病例讨论等。

（5）双向转诊：以满足区域内居民医疗服务需求为目标，探索医疗、医药、设备服务的一体化。双向转诊方面，制定内部双向转诊标准，建立转诊转院备案制度，定期公布医疗服务信息，有序引导患者到基层首诊。

2.1.2 成效。运行半年来，上转患者185人次，下转55人次。药品管理方面，实现部分专科药品的统一配送，8个专科118个品种药物到基层，使患者可以就近取药，也方便到社区坐诊的专科医生用药。设备共享方面，在实现远程放射诊断、心电诊断基础上，加快远程病理中心、检验中心建设。目前，月均开展远程诊断35人次。

2.1.3 利弊分析。（1）优点：医改联动性强，如医药方面，以集团式参与药品招标采购，“以量换价”提高医联体议价能力，可降低药品价格。一体化管理使工作效率高、医疗服务连续性强。（2）难点：建设难度高，因不同医疗机构之间既有的管理方式、薪酬分配机制以及文化差异，导致各机构之间员工矛盾多，磨合时间比较长。驱动机制不明确，由于公立医院本身面临着较大的运营和改革压力，再加上随着成员单位加入变相增加的管理成本，以及日趋严格的绩效考核的实施，牵头单位动力不足。

2.2 以托管为主的半紧密型医联体

城市二级医院是三级医疗卫生服务体系的重要枢纽，但是存在功能定位不明晰、人才储备不足、服务能力有限等问题[4]。2009年起，武汉协和医院，先后托管省内外6所区县级医院，组建半紧密型医联体。

2.2.1 主要做法。（1）以协议为基础，界定各方责权利。托管协议的签约主体分别为牵头医院和被托管医院所在地区人民政府，而基层医院则作为被托管对象。被托管医院性质、资产归属、行政关系隶属、职工身份、财政收支渠道不变，而其行政管理权、人事调配权和经营决策权则托管给牵头医院及派驻的管理团队。政府作为出资方，履行监管职能，并定期考核被托管医院经营管理状况。

（2）以管理团队为纽带，带动优质医疗资源下沉。按协议，牵头医院负责派驻包括院长在内的经营管理团队和专家队伍，并定期审核被托管医院的工作总结、工作计划、业务财务报表。这有助于被托管医院找准定位、明确发展思路。开展人才联培、学科协作。人才培养方面，通过开展教学讲座、接收人员进修等，提高基层医师执业水平。技术协作方面，通过派驻专家从事专科门诊，参加日常诊疗，指导开展新技术新项目指导等方式，提高基层服务能力。

（3）建立双向转诊机制。明确双向转诊范围、程序和保障，搭建双向转诊信息平台，并在转诊病人医保、新农合手续和结算给予倾斜。

2.2.2 成效。2017年，双向转诊605人次。与H医院多学科联合救治肺栓塞产妇；J医院被托管一年来，三级手术增长73.9%、四级手术增长150.3%，门急诊人次、住院人次、手术台次、业务收入分别同比增长26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。

2.2.3 利弊分析。（1）优点：实施相对容易。不涉及产权、资产属性变化，区县政府、医院易接受，牵头医院可保持灵活性。牵头单位实施成本低，以派驻管理团队为主，辅以技术帮扶、专家下沉，有效品牌影响力和服务范围扩大。（2）难点：派驻管理团队面临问题多。托管目标难以达成一致，且发展目标分歧造成前期谈判、沟通耗时久。由于基层医疗机构发展较为薄弱，合作初期成效显著。但由于当地政府以及合作双方责权利难界定，合作中容易滋生矛盾，后期发展乏力。

2.3 以专科联盟为主，远程医疗为辅的松散型医联体

2.3.1 主要做法。（1）组建专科联盟。明确成立专科联盟的条件，规范专科联盟组建程序。目前，共有9个专科开展各具特色专科联盟建设。如骨科由科室副高以上人员“点对点”对接一所基层医院，心内科探索建立“医疗质量监控-医学继续教育-管理能力提升”三位一体的模式，神经内科联合中部省份86所医疗机构组建中部地区神经系统疾病医疗共享平台。（2）开展远程协作。扩大协作范围，与29所省内县市医院、12所省外医院及3所社区卫生服务机构建立远程医疗协作网。丰富协作内容，与部分基层机构连通电子病历系统，与40所基层医院开展常态线上转诊，共享疑难病诊断信息。

2.3.2 成效。（1）远程医疗平台是优质资源下沉的主要媒介。2017年完成远程会诊1 532次、远程查房492次、远程教学168次、双向转诊2 096例。（2）专科联盟在基层人员培训、双向转诊，基层专科实力提升方面发挥重要作用。如中部地区神经系统疾病医疗共享平台，运行5个月以来，上转病人117人次，下转病人78人次，涉及中部地区40余所医院。

2.3.3 利弊分析。（1）优点：医院层面压力小、付出少，专科建设积极性高，建设阻力小、可操作性强、发展速度快。区域专科资源互补，使专科专病响应时间短、救治时间快。（2）难点：稳定性和可持续性较差。建设效果受牵头单位影响大，牵头单位专科实力决定了松散型医联体的规模和影响力，牵头单位对其定位影响了其发挥的功能。

3 思考与建议

医联体形式多种多样。目前医联体建设取得了阶段性成效，医疗资源上下贯通，双向转诊成效初现。下一步要发挥医联体在优化资源配置和分级诊疗中的作用，部省属医院要从以下方面持续完善和创新。

3.1 模式选择：供给与需求相平衡

全国来看，三级医院占所有医院的7.1%[5]。在实践中，部分医院医联体单位过百，受限于自身资源总量，如此规模较大的医联体建设质量堪忧。因此，在医联体绩效考核体系日渐完善的背景下，应将牵头医院资源供给能力和基层需求匹配起来，因地制宜，量体裁衣，择己所需。如武汉协和医院按照地理距离的远近，在所属辖区内建设紧密型医联体；在远城区和临近县市，以托管方式为主；对于跨区域医联体，则侧重发挥松散型医联体建设，这正是基于自身资源承受能力而做出战略选择。

3.2 建设重点：以强基层为重点到以健康为中心

目前，牵头医院在各种形式医联体中主要是通过医疗帮扶、学科扶持、专家下沉等，提升基层医疗服务能力。在大健康时代背景下，医联体建设要注重基于以健康为中心理念下的诊疗模式和管理方式创新。因此，牵头医院应发挥健康促进、慢病管理方面作用，更注重探索协同管理的同质化、规范化、系统化医疗服务体系建设。

3.3 发展支撑：统筹推进数据联、支付联、供应联

多数医联体内基本实现了“能力联”和“服务联”，但是在数据联、支付联、供应联上则面临较大障碍。如医疗机构之间互联互通信息数据平台建设成本较高、联通阻力较大。又如医疗服务价格和医保报销政策应随着医联体服务方式创新而调整。为解决这些问题，应发挥政府主导作用，如在数据联方面，以区域优质医疗卫生资源信息共享平台为契机，实现医联体内各单位患者信息的互联互通。