■ 辛军国 陈金凤 熊 伟 安 劬 艾 禾 王 文 曾 斌程 敏 马 骁 赵 莉

自2016年全国卫生与健康大会以来，人民健康事业被提到前所未有的高度。目前提出把“人民健康放在优先发展战略地位”“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。这就是要扭转既往医疗卫生事业“重物轻人”的发展模式，将工作的重心指向人类自身的幸福感，真正守护“大健康”。“大健康”是时代发展、社会需求以及疾病谱发生改变后提出的一种全局理念，“健康中国”也成为新时代我国的重要发展战略，“大健康”自然成为新时代卫生事业发展的重要指导方针。分级诊疗制度作为实现“健康中国”战略的重要举措，近两年被大力推进。2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]中提出，在城市主要组建医疗集团，作为促进优质医疗资源合理配置和分级诊疗制度顺利实施的重要策略，强调了医疗资源整合的重要性。本研究基于国内医疗集团的发展现状、我国宏观卫生政策要求以及“开发区”类地区基层卫生体系的一些具体问题，以成都高新区为例，探讨了在“开发区”类地区构建“基层健康集团”模式的卫生服务体系的必要性、可行性以及构建策略，为相关地区制定卫生政策和构建医疗卫生服务体系提供参考。

1 国内医疗集团建设和发展现状

新一轮医药卫生体制改革实施以来，基本医疗卫生服务工作取得了良好成效，医疗保险已基本实现全覆盖。但是我国存在优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏等问题。通过医疗资源整合，促进优质医疗资源合理配置是促进和加快基层医疗机构发展，实现“强基层”目标的重要途径。医疗资源整合主要有“横向”和“纵向”两种整合模式。纵向整合是建立分级诊疗制度的重要方式，它有利于明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位、促使优质医疗资源下沉、提高基层医疗机构的能力。

医疗集团作为医疗资源整合模式，也有纵向整合和横向整合两种。我国首家医疗集团是1996年成立的南京鼓楼医疗集团，之后全国多个地区先后组建了多种类型的医疗集团。较为典型的主要有3种模式[2-5]：完全横向模式、完全纵向模式和复合模式（表1）。第1种和第3种模式也可称之为医院集团。这种整合方式有利于医疗资源的优化配置，但是将重心放在三级或二级医院上，不太关注基层医疗机构，如马鞍山市市立医疗集团旗下仅纳入了一家社区卫生服务站，这种模式不太有利于建立健全上下联动的分级诊疗制度。有学者认为[6]这种类似于医院集团模式的资源整合，可能导致医院过度扩张，造成对医疗资源与市场的垄断和就医环境拥挤、就医秩序混乱等问题，给医疗质量和医疗安全带来很大隐患。完全纵向整合模式则大量纳入基层卫生服务机构，强调对基层医疗服务能力的提高，能有效促进分级诊疗制度的建立，能更好地实现“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的医疗卫生事业发展目标。

表1 我国医疗集团建设主要模式

2 新时代背景下基层健康集团模式构建的必要性

2.1 我国卫生健康事业发展的必然趋势

随着全球范围内疾病谱、死亡谱以及人口结构的改变，慢性非传染性疾病逐渐成为发达国家和大多数发展中国家和地区的主要健康杀手。然而，迄今为止，人类对于大多数慢性非传染性疾病并没有找到其确切的病因，虽然药物或其他治疗手段对多数患者有效，但是如何防止慢性非传染性疾病的发生并控制其发展，尚没有确定的方法或措施，而单一的手段往往很难奏效，必须从多个危险因素同时着手。以往只注重临床治疗的“生物-医学”模式已经被“生物-社会-心理”医学模式所取代，甚至还在进一步演进，强化“社会”和“心理”的占比。

大健康围绕人们生命全过程中所有衣、食、住、行和生、老、病、死，关注各类健康相关因素，提倡健康的生活和健康的自我管理，追求的不仅是身体的健康，还包含精神、心理、生理、社会、环境、道德等方面的完全健康[7-8]。大健康还涉及各类与健康相关的环境、信息、产品和服务，也涉及到各类组织为了满足社会的健康需求所采取的行动。大健康时代的来临成为已经成为全球共识[9]。

国家早已关注到我国现行卫生体系不能适应新形势下卫生健康事业发展需求这一情况。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出：“以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制”。2016年，我国出台了《“健康中国2030”规划纲要》，将健康摆在优先发展的战略地位，明确“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题。在公平公正的原则下，以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，要坚持“预防为主、防治结合、中西医并重，转变服务模式，构建整合型医疗卫生服务体系”。在2016年全国卫生与健康大会上，习总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康”。2017年党的十九大报告首次提出了“三个制度一个体系”的建设目标。即：“全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度、健全现代医院管理制度和优质高效的医疗卫生服务体系”。报告同时还提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，以确保中国特色的医疗卫生系统能够提供“优质高效的医疗卫生服务”。而探索基层卫生服务体系的建设和发展，需要综合考虑将医疗卫生服务供给与居民健康素养水平提升、自我保健、健康管理、养老养生等紧密结合。

2.2 “开发区”类地区基层卫生服务体系的发展困境

虽然宏观卫生政策的要求非常明确，但是在已有较为完善的卫生服务体系的地区，在现有体系基础上实现上述转变需要克服较多困难，而且周期可能较长。但是在有一定的基层卫生服务基础但卫生服务体系尚待完善的地区，构建“大健康”为导向的医疗卫生服务体系具有良好的可行性。

开发区是指由国务院和省、自治区、直辖市人民政府批准在城市规划区内设立的经济技术开发区、保税区、高新技术产业开发区、国家旅游度假区等实行国家特定优惠政策的各类园区的一种总称。多数经济开发区、高新技术开发区以及各类工业（产业）园区在管理上与传统行政划分有所不同，其城镇化进程、人口变化趋势、人口结构、文化程度以及对医疗卫生服务的需求与常规地区也有所不同。尤其是迅速城镇化打破了原有农村三级诊疗网络，城镇化后的医疗卫生体系构成较为复杂，在卫生资源方面可能存在优质医疗卫生资源短缺、公立医疗机构较少、乡镇卫生院转型较慢、基层卫生服务体系不够完善以及医疗卫生服务资源与人口增长、卫生服务需求不相匹配等多种问题。这类地区主要通过引进大型医疗机构、社会办医疗机构、专科医院和私人诊所等方式解决辖区群众就医问题[10-12]。开发区在经济方面通常较为发达，财政资金充裕，基层治理政策环境优良，这种经济支撑和政策保障使得很多发展新思路、新模式、新举措更易在这些地区实现。在新时代背景下，创新性地构建和发展基层医疗卫生服务体系阻力较小。

成都高新区是全国首批国家级高新区之一，30年来区域经济发展十分迅速。2007年以前，面积仅87.5平方公里，服务人口32.8万，辖5个街道，有2所社区卫生服务中心和3所乡镇卫生院，卫生技术人员226人。到2017年，共有7个街道、12个乡镇，总面积达到613 km2，服务人口逾120万，有社区卫生服务中心9所、社区卫生服务站12所、中心卫生院2所、普通卫生院10所。不断增加的区划面积、持续上升的人口和健康需求对医疗卫生服务体系不断提出新的要求。但是受多种因素影响，成都高新区一直没有区属二级医院（包括综合医院、妇幼保健院、中医医院）。这种情况给高新区建设传统的分级诊疗制度和完整的医疗卫生服务体系带来了挑战。2017年4月，新纳入高新东区的12个乡镇由于建设成都第二机场和打造空港新城，该区域内原有卫生服务体系内机构可能被重新规划、取消、重组或转型，导致体系情况复杂化。在这种优质医疗资源缺乏、区内公立医疗机构稀少的状况下，成都高新区如何解决好辖区内居民常见病的住院、康复以及危重急症患者的抢救、转诊已经成为问题。虽然广泛的医联体建设解决了大部分城区患者的就医问题，但是在新形势下，这些措施已经明显不能满足区域医疗卫生事业发展的需要[13-14]。

2.3 基层健康集团模式的基本内涵

既往由三级医疗机构牵头自上而下的医疗集团、医院集团模式在一些地区已经成功实施。不以大型三级医疗机构为核心同时纳入大量社区卫生服务中心的医疗集团，如深圳罗湖构建的基层医疗集团也取得了较好的成效，已经作为城市医疗集团建设模式的一种典范[5]。但是对于一些区域内可能连区属二级综合医疗机构都没有的地区，诸如成都高新区，构建罗湖模式的基层卫生服务体系也缺少必要的条件。

本研究所提出的基层健康集团是基于现有基层卫生服务体系，以社区卫生服务机构为主体，自下而上构建的集医疗服务、疾病防控、妇幼保健、健康管理、社区康复、康养融合、中医服务等于一体的医疗卫生服务供给体系。基层健康集团的构建不受区域内公立医疗机构数量、级别以及规模的限制，是一种由政府主导的现有基层服务体系内资源整合和机制创新。作为公益性的非盈利性健康服务供给体系，基层健康集团着眼于辖区内居民生命全周期中所有健康相关问题，以居民的健康需求为导向，以解决居民医疗卫生服务需求、促进居民健康水平持续提升为主要目标，从医疗、预防、保健、康复、康养等多个方面入手，结合新一代网络技术和人工智能，为居民提供各类安全有效、方便廉价的健康服务。

3 “基层健康集团”模式构建策略

3.1 “基层健康集团”模式建设和管理机制

3.1.1 在大健康理念下，以“预防为主，防治结合，中西并重，医养融合”为根本原则。基层健康集团是构建基层医疗卫生服务体系的一种策略，在根本原则符合国家卫生事业发展的方针政策的前提下，要结合当地实际。例如成都高新区，南区位于成都市中心城区，西区集中较多企业，整体上人口较为密集，以脑力劳动人群为主，而常住人口中中老年人比例偏高，流动人口以青壮年为主，区域内人群的健康危险因素较多，但是优质医疗资源缺乏。构建基层健康集团，实现区域内人群健康，须以“预防为主，防治结合，中西并重，医养融合”为根本原则。

3.1.2 由政府全面主导，自下而上建设。基层健康集团是公益性健康服务供给系统，必须坚持政府全面主导才可能整合区内社区卫生服务中心和其他公立医疗卫生资源，基层健康集团内人、财、物以及所有开展业务和运行应均由政府有关部门或指定的组织统一负责。例如，成都高新区在现有南部园区和西部园区城市卫生服务体系的基础上，组建成都高新区基层健康集团，下设医疗中心、健康管理中心、妇幼保健中心、中医与康复中心、精神心理中心、老年康养中心以及社区卫生管理中心等多个职能部门。在基本不改变现有基层体系内人员编制和数量、机构运行模式和职能的前提下，整合南区和西区现有政府举办社区卫生服务中心，通过预先制定的一套标准，从现有体系中遴选出一批管理人员和卫生技术人员，通过调整人员岗位，分别充实到集团下设的多个职能部门，如果必要可考虑从外部引进优秀管理和专业技术人才。

3.1.3 以基层卫生服务机构为主体，联合专科医疗机构和专业公共卫生机构。基层健康集团在业务方面类似于一个“二级综合医疗机构+社区卫生服务中心+专业公共卫生机构”的集合体。通过集团内人、财、物一体化管理，将传统行政区县模型下专业医疗与专业公共卫生分开、基本医疗与基本公共卫生打包交给社区卫生服务中心所造成的人群健康问题多头管理、疾病防控与疾病诊疗难以协作的局面打破，真正实现“以健康为中心”的卫生服务模式。基层健康集团在主要职能方面类似于一个放大的社区卫生服务中心，但是不限于“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”的“六位一体”，至少增加了健康管理、转诊枢纽、康养融合等重要职能。这种模式和很多开发区采用管委会代替政府的大部制思路有一定的相似性。针对人群的健康问题，三级预防策略是一个整体，分割管理的后果就是多数人群在没有出现明显的健康问题前就会游离于健康管理之外。虽然基本公共卫生制度实施10年来，基层卫生服务机构建立了很多健康档案，但是真正有效管理的仍然是少数重点人群，数量庞大的亚健康人群、糖尿病前期、高血压前期这类人群没有管理。如果不采取干预措施，这个群体在数年内将陆续发病，必然导致国民健康水平的下降。

以成都高新区为例，构建基层健康集团后，从职能方面看，下设的医疗中心等同于一个县级综合二级医疗机构，承担区域内常见病、多发病的诊断、治疗，为危重急症、疑难杂症患者提供转诊服务，同时接收三级医院转诊的急性病恢复期、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。妇幼保健中心和精神心理卫生中心等同于区县级妇幼保健院、精神病防治院等机构，主要服务特殊人群。中医与康复中心等同于县中医医院，老年康养中心等同于专业养老机构，社区卫生管理中心统一管理辖区内多所社区卫生服务中心（站）。而健康管理中心则统筹协调多个职能部门，将健康人群的预防、保健、健康素养提高与疾病人群的筛查、防控、监测、诊疗、康复等协同管理。整个集团内多个部门紧密联系又分工协作，围绕大健康理念，针对社区普通人群、特殊人群以及患者开展多层次、全方位、多元化的医疗健康服务。

3.1.4 “基层健康集团”模式的构架。基于以上讨论，初步设想的“基层健康集团”管理构架图应该包含3大基本板块：①业务板块：包括医疗、保健、预防、康复、医养、健康管理、社区管理等部门；②集团内部管理板块，主要包括行政、人力资源、财务、科教、质量控制等部门；③资源共享板块，主要包括转诊服务、医学检验、医学影像、信息管理、消毒供应、物流配送等部门。

3.2 “基层健康集团”模式运行机制

3.2.1 依托新一代网络技术和人工智能，使得集团运行智慧化。将区域内人群的整个生命周期中的所有健康相关问题全部纳入管理。这在以前是难以想象的，即使5年前都是不可能做到，但是互联网技术的突飞猛进，5G网络在一些行业中已经开始应用，而人工智能的出现更为一些行业的发展提供了绝好的机遇。精准医学、医疗大数据结合人工智能，使人类攻克多种疾病已经有了可能，将这些尖端技术首先用于医疗卫生事业，解决人们的健康问题符合“大健康”事业的发展需要。所以，构建“基层健康集团”模式应优先考虑将先进的科技用于健康集团的建设和运行，而且也只有依托新一代信息化和网络技术才可能真正实现对人群的“大健康”管理。

3.2.2 充分挖掘社会办医疗资源。开发区公立医疗资源不足，但是往往社会办医疗机构、专科医院、私人诊所较为充裕。基层健康集团可考虑设立“专科医院转诊中心”，通过一套完整的科室评价和纳入机制，将辖区内优质社会办医疗资源整合利用。基层健康集团内部无法接纳、诊治或希望就近治疗的患者，可转送至集团合作的各专科医院。这种方式将社会办医疗机构和专科医院作为基层健康集团的一种补充，在大力发展公立基层医疗体系的过程中不仅不浪费社会医疗资源，还可实现集团与外部医疗供给系统的良性竞争，有效促进对社会办医疗机构的监管和机构业务水平的提高。

综上所述，“基层健康集团”模式主要是基于医疗卫生事业发展的趋势和宏观卫生政策的需要，针对医疗卫生体系不够完整、公立二级医疗机构缺失的一些地区而提出的一种基层医疗卫生体系构建框架，虽然这种模式构建所需医疗卫生服务基础较为简单，但是涉及多个重要功能模块和多个关键工作机制，需要政府主导和政策保障。“基层健康集团”模式作为一种医疗体系建设构想，其框架的内涵、可行性以及实用性还有待于进一步探索和研究，若将其用于体系的建设还有诸多细节需要考虑。