宋立，刘洋△，王丹

第一二鳃弓综合征（first and second branchial arch syndrome），又称为半侧颜面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM），是由于第一、二鳃弓发育不全导致的一种以颅面广泛发育异常为特征的先天性畸形。HFM由Gorlin和Pindborg于1964年首先提出，并被欧美学者广泛采用。HFM是新生儿中仅次于唇腭裂的第二大常见的先天性颅面出生缺陷［1］。目前病因不明，国外报道发病率约为活产儿的1/3 000～1/5 600［2］，男女发病比例约为3∶2，右侧颜面比左侧更容易受累，比例接近3∶2［3］。在我国HFM病例偶有报道，但是仍缺乏系统的流行病学资料。虽然大多数HFM 病例是散发的，但大约2%～10%的病例是家族性的［4］。本文介绍1例HFM女婴的临床和影像学表现，以增强临床医生对这一少见病的认知和诊断能力。

1 病例报告

患儿 女，生后1个月。主因哭闹时口角歪斜伴双耳畸形，于2018年3月30日就诊于我院。患儿系弃婴，孕产史、家族史均不详。入院查体：体质量4 160 g，身高53 cm，头围37 cm，胸围36 cm，腹围34 cm，神志清，精神反应可，呼吸平稳，无发绀，右侧面部稍短小，右耳除耳垂正常外、耳廓上半部与颅侧皮肤连成一片、牵拉耳垂可见狭窄外耳道、耳垂后上方可见一皮赘，左耳廓上部呈幕状垂落、遮盖对耳轮上角，哭闹时口角向左下歪斜，伴右侧鼻唇沟变浅，两侧眉毛高度、眼裂大小、闭眼及皱眉动作均未见异常，全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑及黄染，皮肤弹性好，前囟门张力不高，无颈亢，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，腹软，不胀，肝脏右肋下1.0 cm，质软，四肢活动可，肌张力正常，拥抱反射、握持反射、觅食反射、吸吮反射均正常，手足末梢温暖，脉搏有力，前臂内侧毛细血管再充盈时间2 s（图1）。血气分析、电解质未见异常。肝肾功能、心肌酶未见异常。血、便常规未见异常。尿常规：镜检白细胞10～20 个/HP。血、尿培养阴性。肝炎病毒全项、梅毒、艾滋病抗体均阴性。巨细胞、弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒检测均阴性。免疫球蛋白检测未见异常。血尿代谢病筛查未见明显异常。用CytoScan HD 芯片行染色体微阵列分析结果：arr（1-22，X）×2，未检测到基因拷贝数缺失、重复和大片段纯合子现象（图2）。CT示脑外间隙增宽，右侧耳廓形态较小，骨性外耳道狭窄，听小骨形态不规则，中耳鼓室少量渗出，乳突小房气化不良，筛窦黏膜增厚（图3）。面神经肌电图：右侧面神经损害。脑干听觉通路检测：右耳于120 dB SL 可引出明确V 波，于102 dB SL 及110 dB SL 均未引出明确波形，右侧听力重度下降；左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波可引出，左侧各波潜伏期延长，间期正常，左侧听力中度下降。X线检查示心、肺、膈及腹部未见异常，椎体未见异常（图4）。B超：肝脾肾脑未见异常。心脏超声：卵圆孔未闭（3 mm）。眼底检查未见异常。诊断：（1）新生儿第一二鳃弓综合征。（2）新生儿泌尿道感染。（3）卵圆孔未闭。患儿住院后给予拉氧头孢钠60 mg/（kg·d）静脉滴注治疗，外阴局部清洁护理，配方奶喂养。共住院13 d，复查尿常规未见异常，病情好转出院。出院后分别于1个月、3个月、6个月定期随访，患儿体格发育正常，未复查听力和CT。

Fig.1 Clinical phenotype of the child with HFM图1 HFM患儿临床表型

Fig.2 Chromosome microarray analysis of the child with HFM图2 HFM患儿染色体微阵列结果

Fig.3 CT image of the child with HFM图3 HFM患儿CT影像

Fig.4 X-ray image of the child with HFM图4 HFM患儿X线影像

2 讨论

迄今为止，HFM 的病因及发病机制尚不清楚，已报道的各种致畸理论复杂，包括基因突变、子宫内血管破裂、染色体异常、第一和第二鳃弓畸形、生长激素失衡、血清素受体结合的变异、血管活性药物的使用、缺氧、致畸胎素和妊娠期糖尿病等［5］。Zielinski等［4］对一个5代HFM大家系进行研究发现，OTX2可能是该家系HFM最有可能的致病基因。

HFM 有高度异质性，目前尚无统一的诊断标准［6］。轻度仅表现为单侧小耳，可不伴有面部不对称，严重者可累及颌骨、颞骨、颧骨、外耳和中耳的上升支等，表现为患侧面部短小、耳闭锁、眼眶不对称、面横裂、牙齿发育延迟等。随着生长发育，患侧面部骨骼生长落后，畸形逐渐加重。30%～50%的患者出现听力减退［5］，22%～50%的患者出现面瘫［7］。影像学在HFM 诊断过程中起着重要的作用。CT 可以提供面部软组织的三维再现和基础骨的图像，它有助于分析解剖畸形的程度和与相邻颅面骨骼畸形的关系。而伴随有椎体、心脏和眼部病变相关的HFM被称为眼-耳-脊柱综合征，也称为Goldenhar 综合征［8］。临床上还应注意与歪嘴哭综合征相鉴别，此病多有染色体22q11.2缺失，除表现为先天性单侧下口唇麻痹外，还同时伴有多器官系统畸形。杨蕾等［9］认为，通过产前四维超声检查能够直观显示胎儿的颜面部，在诊断HFM 和优生优育方面有重要价值。

本例患儿临床主要表现为右侧面部稍显短小，右侧耳廓畸形缺如伴外耳道狭窄，左耳耳廓上缘形态异常，哭闹时口角向左下歪斜，CT 提示右耳廓形态较小、右侧骨性外耳道狭窄、听小骨形态不规则，颌骨未见明显异常，面神经肌电图提示右侧面神经损害，诊断为HFM。患儿X 线片未见椎体病变，心脏超声不支持先天性心脏病，眼底检查无异常，不符合Goldenhar综合征。染色体微阵列检测无异常，不支持歪嘴哭综合征等染色体异常相关疾患。由于本患儿系弃婴，故不能完成基因相关研究，这也是本病例研究的不足之处。

HFM 的治疗包括手术及非手术治疗。重度HFM需要通过手术干预，比如牵张成骨术、耳再造、肋骨软骨移植等［10］。本例患儿年龄小，骨骼肌肉软组织发育尚未完全，需定期随访，观察颅面部畸形进展，动态复查CT 了解颌骨等颜面骨骼发育，观察牙齿生长情况，指导后期手术治疗。随着年龄及病情发展，HFM 患者会经历视觉、听觉、言语、进食和呼吸等不同程度的困难，对于负面情绪的心理疏导不容忽视。让HFM患儿家长全面了解病情，稳定家长情绪并重拾信心，可以避免更多残疾孩子因家长的绝望而被遗弃。

目前还没有针对HFM 的婴儿及儿童的大样本研究，随着遗传学研究的进展，从分子生物学角度对于该病病因的研究会更加深入。而通过细致的体格检查和影像学技术，可以为HFM 的诊断提供依据，手术及非手术治疗已经有了很多的临床成功经验，同时对于HFM 家庭的心理社会支持也值得研究者更多关注。