曾 超， 吴晓芳

自贡市第四人民医院 急诊科，四川 自贡 643000

重症创伤是指机体受外界致伤因素作用而造成组织或器官较严重的形态破坏或功能受损，并伴有不同程度的局部或全身反应[1]。器官支持治疗大多用于危重疾病的治疗，如多脏器功能衰竭、重症急性肾损伤及其他突发性重症疾病等。临床上，器官支持治疗的常用方案为连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)联合主动脉球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)[2-3]。本研究结合患者的血糖水平，初步探讨器官支持治疗干预重症创伤患者感染的发生风险，旨在为器官支持治疗干预方案的个性化制定提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年6月至2018年2月自贡市第四人民医院收治的153例重症创伤患者为研究对象。重症创伤的判定标准[1]：(1)胸部创伤引起呼吸障碍，包括巨大胸部开放性创伤、大片连枷胸、张力性气胸、胸部广泛钝性挫伤等；(2)创伤性心跳呼吸骤停；(3)休克，包括出血性休克、脊柱损伤性休克、心包填塞、心肌挫伤等；(4)颅脑损伤伴昏迷、双侧瞳孔不等大、意识丧失；(5)大出血或不易控制的出血；(6)多发性病理骨折。纳入标准：(1)患者或家属自愿签署知情同意书；(2)住院治疗时间>10 d。排除标准：(1)受访阶段意识不清晰或无法用语言、动作自主表达其自身想法者；(2)肿瘤患者；(3)中途失访者；(4)其他病因导致休克者。

1.2 研究方法 CVVH：经患者颈静脉、锁骨下静脉或股内静脉置入透析导管，无菌操作下留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。超滤量的确定参考患者液体进出量。IABP：经股动脉置入导管，无菌操作下穿刺股动脉，送入导丝，经血管扩张器扩张后送入鞘管；将气囊导管中心腔穿过导丝并经鞘管缓慢移送，至左锁骨下动脉开口远端1～2 cm处撤出导丝；固定气囊导管和鞘管，经三通接头将导管体外端连接反搏仪，仪器参数校对完毕后开始反搏。

1.3 观察指标 干预效果评价指标：治疗后心率、血压、尿量、脑钠肽、左室射血分数、肝肾功能等。感染判定标准：(1)患者体液中分离出致感染的病原体；(2)典型血液学症状，包括白细胞增多，贫血，弥漫性血管内凝血及血小板减少症等；(3)口腔温度>37.8℃或直肠温度>38.2℃。

2 结果

2.1 器官支持治疗干预前后患者基本情况比较 与器官支持治疗干预前比较，干预后重症创伤患者的心率显著降低，收缩压显著升高，尿量显著增加，脑钠肽显著降低，左室射血分数显著增加，血糖水平显著下降，谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血尿素、血尿酸、尿肌酐、尿蛋白及血内生肌酐清除率异常的患者比例显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 器官支持治疗干预前后患者基本情况比较/例(百分率/%)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 干预后感染发生情况与血糖的相关性 干预后，发生感染16例(10.5%)。根据干预后患者的血糖水平是否高于组内均值分为低血糖水平组(n=76)和高血糖水平组(n=77)。干预后，低血糖水平组感染3例(3.9%)，高血糖水平组感染13例(16.9%)，高血糖组感染发生率显著高于低血糖组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究中，器官支持治疗后重症创伤患者的感染发生率为10.5%，与国内同类型的研究结果存在相似性[2-4]。对于重症创伤患者，常规的抗感染治疗下，感染的发生率仍可达20%～30%[5-7]，而本研究的感染发生率低于该数值。这说明，CVVH联合IABP控制感染效果较好。此外，高血糖水平是诱发伤口感染的独立危险因素。本研究纳入的重症创伤患者在干预前空腹血糖水平均值已超过临界诊断标准，而在干预后血糖均值降至正常范围内。这说明CVVH联合IABP可较好地控制血糖。

CVVH是一种针对高容量负荷心功能不全患者的干预手段，由于此类患者常伴有严重的心力衰竭，生理代偿功能已基本丧失，患者全身的血液供应不足，这不利于后续治疗的进行[8-10]。CVVH是以血泵驱动进行体外血液循环，连续、缓慢地清除水及溶质，与普通的血液透析相比较，CVVH延长血液净化治疗时间，相对降低单位时间的治疗效率，可使血液中溶质浓度及容量变化速率相对减慢，降低对机体的影响。同时，滤器具有通透性高、生物相容性好等特征，临床上出现不良反应的概率较低，为重症患者的救治提供重要的内稳态平衡，可有效改善患者的左室射血分数及肾血流量，同时，还可有效清除体内的多种血液炎症因子。IABP主要用于心源性休克、心脏围术期血流动力学不稳定、心功能衰竭患者的循环支持等。IABP通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊，通过控制主动脉内气囊放气的频率(与心动周期同步)达到辅助循环的作用；在舒张早期，主动脉瓣关闭后立即对球囊进行充气，此时大部分血流逆行向上，主动脉根部压力升高，大脑及冠状动脉血流灌注增加；在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、室壁张力及左心室舒张末期容积，减少心脏做功及心肌的耗氧量，增加心输出量。

综上所述，CVVP联合IABP可有效改善血管的炎症应激反应强度，而高血糖是诱导炎症应激加重的独立危险因素，因此，在改善血管炎症应激层面可能具有因果关系；另一方面，重症创伤患者如果长期处于高血糖状态，这可能会诱发其他系统功能紊乱。而在创伤应激的过程中，患者自身循环代谢系统的代偿功能是否健全可很大程度地决定其预后情况。因此，对于高血糖的重症创伤患者而言，CVVP联合IABP干预不仅可以有效降低术后感染的发生，同时也可帮助患者获得更好的预后效果。