赵春生， 孙海艳， 赵春梅， 段书众， 于 健

承德医学院附属医院 1.急诊科；2.肿瘤内科；3.肾内科，河北 承德 067000；4.承德市中医院 康复科，河北 承德 067000

有机磷农药中毒(acute organic phosphorus pesticide poisoning，AOPP)发病急，进展快，具有极高的病死率[1]。有机磷类物质会引起胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)失活而引起急性中毒。阿托品或CHE复能剂虽然可以缓解中毒症状，但预后较差[2]。这可能是由于炎症因子难以清除而引起的炎症损伤。有研究发现，序贯性血液灌流联合床旁血液滤过可提高AOPP的临床疗效，但是相关研究较少[3]。心功能的损伤是AOPP后较常见的并发症，血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes mb，CK-MB)是常用的心肌酶谱指标。心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可通过血清中浓度变化的特异性反应心肌结构蛋白的破坏情况[4]。本研究旨在探讨序贯性血液灌流联合床旁血液滤过治疗AOPP的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年2月至2018年2月收治的80例AOPP患者为研究对象。按照随机数表法分为A组和B组，每组各40例。A组：男性17例，女性23例；平均年龄(42.54±3.56)岁；服用农药剂量20～200 ml，平均(58.43±27.65)ml；中毒时间1～17 h，平均(7.13±3.07)h。B组：男性16例，女24例；平均年龄(41.73±3.62)岁；服用农药剂量20～180 ml，平均(56.43±28.93)ml；中毒时间1～16 h，平均(6.92±2.89)h。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)确诊为AOPP[5]；(2)年龄在18～65岁。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)合并严重心血管疾病、血液学疾病或免疫系统疾病；(3)合并严重肝肾疾病；(4)哺乳或妊娠期女性。

1.2 研究方法 A组行常规治疗，包括洗胃、导泻治疗，并纠正体液酸碱及电解质平衡，应用阿托品以及足量的CHE复能剂。根据患者情况给予辅助呼吸、抗休克、抗脑水肿等治疗。B组在A组基础上进行序贯性血液灌流联合床旁血液滤过治疗。血液灌流参数：血流量150～200 ml/min，每次2 h，每隔12～24 h进行1次。在每次灌流结束2 min后进行透析。置换液2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，每次6～8 h。两组均至少进行3 h治疗。

1.3 观察指标 (1)临床指标：记录两组阿托品的使用剂量、清醒时间、ICU住院时间；(2)比较两组的病死率以及并发症的发生情况；(3)全血CHE活力：分别在入院时、入院后1、3、7 d抽取外周空腹静脉血5 ml，应用改良EIIman法检测全血CHE的变化情况；(4)检测患者血清炎症因子、CK-MB和cTnI水平。患者在入院时和治疗3 d后抽取外周空腹静脉血10 ml，其中5 ml离心取上层血清，使用酶联免疫法检测血清中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 B组阿托品用量少于A组，清醒时间及ICU住院时间均短于A组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组并发症、病死率比较 B组的并发症发生率和病死率均显著低于A组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组全血CHE比较 入院时、入院1 d，两组全血CHE比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入院3、7 d，两组全血CHE均显著升高，且B组显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组并发症、病死率比较/例(百分率/%)

表3 两组全血CHE比较

注：与本组入院时比较，①P<0.05；与本组入院1 d比较，②P<0.05；与本组入院3 d比较，③P<0.05

2.4 两组血清炎症因子比较 治疗前，两组血清炎症因子CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清CRP水平均显著升高，但B组显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清CRP水平比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.5 两组血清CK-MB、cTnI水平比较 治疗前，两组血清CK-MB和cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 d，两组血清CK-MB和cTnI水平均显著升高，但B组血清CK-MB和cTnI水平均显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清CK-MB和cTnI水平比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

AOPP病情进展迅速，发病患者主要表现为急性中毒症状，胆碱能兴奋或危象，有机磷农药进入机体后会迅速与CHE反应生成磷酰化CHE，导致CHE失活，并在机体内大量积累，造成严重的神经功能紊乱、呼吸功能障碍、脑水肿等症状[6-7]。

治疗AOPP通常应用足量的阿托品，但阿托品的过量使用会造成阿托品中毒，出现神志模糊、狂躁不安、抽搐，甚至尿潴留，影响预后[8]。血液净化或透析治疗可尽快清除机体中的有机磷物质，与药物产生协同作用[9]。本研究结果显示，B组阿托品用量少于A组、清醒时间和ICU住院时间均显著短于A组，并发症的发生率和病死率均显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。郭蕾等[10]的研究也显示，联合应用血液净化方法治疗AOPP，可更快解除AOPP的重度症状，减少阿托品的使用剂量，提高了安全性。本研究结果显示，入院时和入院1 d，两组全血CHE比较，差异无统计学意义(P>0.05)，入院3、7 d，两组全血CHE均显著升高，且B组显著高于A组(P<0.05)。有研究显示，患者在中毒后24～36 h，CHE的活性最低，通过治疗会逐渐升高[11-12]。本研究结果显示，使用序贯性血液灌流联合床旁血液滤过可更快清除机体内的有机磷物质，帮助体内CHE活性的恢复。

心脏损伤是AOPP后较严重的并发症，也是影响治疗预后的重要因素。由于AOPP引起的电解质紊乱会直接影响心肌功能，且肺水肿、呼吸系统的抑制导致的缺氧亦会进一步造成心脏损伤，而阿托品的应用会进一步加重心肌耗氧量，引起心肌缺氧并加重炎症损伤[13-14]。本研究结果显示，治疗后两组CRP水平均显著升高，但B组显著低于A组(P<0.05)；治疗后3 d，两组血清CK-MB和cTnI均显著升高，但B组显著低于A组(P<0.05)。这说明，患者入院1 d后，有机磷中毒仍持续的影响CHE并造成炎症反应，治疗后炎症反应逐渐缓解。CK-MB和cTnI主要存在于心肌细胞中，当心肌细胞缺氧或受损时，会迅速释放CK-MB和cTnI进入外周血，因此，CK-MB和cTnI是反映心肌健康的重要指标。近年来,有研究发现，CK-MB和cTnI可作为反映AOPP患者中毒严重程度和预后的血清标志因子[15]。本研究应用序贯性血液灌流联合床旁血液滤过治疗，减轻AOPP患者的心脏损伤。这可能是由于血液灌流和血液滤过可更快地清除有机磷毒物，更大程度地保持CHE活性，降低中毒反应；另外，血液灌流和血液滤过也可直接帮助清除血清中可以引起瀑布反应的炎症因子，从而改善预后[16-17]。

综上所述，应用序贯性血液灌流联合血液滤过治疗AOPP疗效较佳，可减少阿托品的使用量，降低血清炎症因子、CK-MB及cTnI的水平，提高患者的预后。但本研究纳入的样本数较少，今后仍需扩大样本量进行多中心的对照研究进一步证实。