马小东 何长武 郑向红 郑龙 曹世光 钟瑜

1西安交通大学第二附属医院（西安710000）；2子洲县中医院（陕西榆林718400）

全身骨扫描是一种高敏感性的骨骼疾病诊断方法，其与局部骨骼的X线影象检查不同之处是检查前需要将放射性核素或标记化合物引入体内，待充分吸收后（2～3 h），然后探测放射性的显像仪器（如γ 照相机、SPECT）探测全身骨骼放射性分布情况，可以早期发现骨转移癌并随访，寻找不明原因的骨痛，鉴别陈旧性骨折、骨髓炎和代谢性骨病的临床诊断等。全身骨显像探测成骨病变灵敏度高，是肿瘤骨转移的首选检查方法。

临床中放射性伪影并不少见，给骨转移灶的判断带来挑战。除了尿液污染，放射性药物注射引起的伪影较为常见，注射部位的点状，团状伪影，一般都为放射性药物渗漏引起的。但是临床仍会有条带状，沿血管走行或长骨走行的核素影，由于血管往往与长骨伴行，常规平面显像难以区分，而断层扫描则比较麻烦，部分医院甚至没有条件。因此，为了简单有效的区分血管伪影或长骨病变，结合我科实践，本研究初步探讨前臂内旋位对99mTc⁃MDP 全身骨扫描上臂静脉显影的鉴别价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究病例

1.1.1 病例1 患者男，55 岁，1年前因咳嗽咳痰在西安交通大学第二附属医院就诊，于2017年12月12日行全麻胸腔镜下左肺上叶癌根治术，术后病理示：左肺上叶支气管非角化型鳞状细胞癌Ⅱ级伴坏死，合并局灶性肺炎，为明确有无骨转移行全身骨扫描检查，且自述右上臂无疼痛，无骨折、外伤史。

1.1.2 病例2 患者女，42 岁，4年前无明显诱因出现颈部包块，2014年11月12日于西安交通大学第二附属医院普外科行甲状腺癌根治术。术后病理示：右叶甲状腺乳头状癌，淋巴结（6/9）转移。术后进行两次131I 治疗。为明确有无骨转移行全身骨扫描，自述右上臂无疼痛，无骨折、外伤史。

1.2 方法 静脉注射99mTc⁃MDP（锝液由北京原子高科股份有限公司配送的钼锝发生器淋洗，MDP 药盒由无锡江源制药厂生产，标记化合物的放射化学纯度经纸层析法检测＞95%），剂量555～1 110 MBq（15～30 mCi），显像仪器为美国GE公司带符合电路的SPECT/CT（Infinia VC Hawkeye4），配备低能高分辨平行孔准直器，能峰140 keV，窗宽20%，采集矩阵256 × 1 024，前后位扫描速度16～25 cm/min，2～4 h后行全身骨显像。发现两位患者位于核素注射侧的上臂均出现条索状核素轻度浓集影，遮挡部分右肱骨影（图1）。嘱患者将该侧前臂内旋180°呈掌心向上位，再行局部采集（矩阵128 × 128，ZOOM 值为1，采集计数不少于300 kcts）。

2 结果

局部采集结果示，原右上臂条索状核素轻度浓集影与右肱骨影完全分开，右肱骨骨质代谢未见明显异常，确认该处条索状影为静脉血管显影（图2）。

图1 右上臂均出现条索状核素浓集影Fig.1 The distribution of nuclide overlaps with the humerus of the right upper arm

图2 右上臂条索状核素轻度浓集影与右肱骨影完全分开Fig.2 The distribution of nuclide is separated from the humerus of the right upper arm

3 讨论

骨组织由有机物、无机盐和水等化学成分组成。其中骨骼组织干重的2/3 是由无机物组成，主要成分为羟基磷灰石晶体［Ca10（PO4）6（OH）2］，其表面积相当大，全身骨骼如同一个巨大的离子交换柱，通过离子交换和化学吸附两种方式从体液中获得磷酸盐和其他元素来完成骨的代谢更新。利用骨的这一特性，将放射性核素标记的特定骨显像剂（如99mTc 标记的磷酸盐），经静脉注射后，随血流到达全身骨骼，与骨的主要无机盐成分羟基磷灰石晶体发生离子交换、化学吸附以及与骨组织中有机成分相结合而沉积于人骨组织内。而造成骨外显像剂浓集的原因主要有3 种：（1）放射性药物的质量问题和注射技术伪影；（2）泌尿系统的异常；（3）多种病理因素所导致的异常摄取。本文中2 例患者出现的上臂条索状核素灶，因发生在其静脉注射部位一侧，因此注射技术伪影可能是导致骨外显影的一种因素：如患者体位变动，注射药物时推注速度过快，局部压力升高导致针头从静脉脱出，显像剂渗透到血管外；同时，行全身骨扫描的患者一般为肿瘤患者，长期的化疗致使上臂静脉血管及其周围渗透性发生改变，造成组织血管发生病理性的钙化和坏死。而这一系列的病理性改变，使得血管组织具有了聚集骨显像剂亚甲基二磷酸盐（MDP）的能力，从而出现了异常的核素浓集。

全身骨显像一般选择肘部静脉注射显像剂，部分患者出现上臂静脉血管影时，上臂静脉血管影在平面图像上与同侧肱骨有发生部分重叠，导致从常规平面图像上难以区分静脉影亦或肱骨病变，也无法通过局部清洗等常规方法加以进一步鉴别。SPECT/CT局部断层显像可以有效地区分上臂静脉与肱骨，但是断层扫描采集时间长，患者花费高，接受射线量大，且部分医院并不具备断层显像条件。而骨显像患者往往是肿瘤患者，身体虚弱，心理压力大，全身骨显像一般需要患者配合接近10 min，再进行SPECT/CT 断层显像，患者很难配合较长时间固定的检查体位，而且增加医务人员的工作量和射线照射。简单，快速，有效的鉴别方法既能提高诊断效率，减少患者痛苦，同样减轻医技人员的劳动强度。

笔者在大量的临床实践中发现，可以通过旋转前臂，来区分骨显像沿肱骨走行的条状核素影是肱骨病变还是静脉核素残留。该方法的重点是旋转上臂而非前臂，嘱患者前臂内旋270～360°时，我们发现患者上臂旋转90°左右，这时可有效地区分开肱骨和上臂静脉核素浓集显影。这种方法简单方便，患者既可以站立采集，也可以继续保持平躺体位，且采集时间短。

本研究显示，通过前臂内旋体位局部采集，可使上臂血管影与肱骨影明显分开，有助于排除注射部位静脉显影的干扰，提高采集效率。因此，前臂内旋位对全身骨显像上臂静脉显影具有良好的鉴别能力，具备一定的临床推广价值。