鞠辉 孙晓晨，2 冯艺

1北京大学人民医院麻醉科（北京100044）；2中日友好医院麻醉科（北京100029）

中心静脉穿刺置管是围术期常见的有创操作，合适的置管深度对患者具有重要意义。置管过深可导致血管穿破、胸腔积液、心律失常［1］，甚至心脏穿孔、心包填塞等危及生命的并发症［2］。置管过浅可导致静脉穿孔、侧孔输液或给药至血管外（胸腔、心包或纵膈）等，增加血栓风险和导管相关感染率［3-4］。研究［5］表明，中心静脉导管尖端的合适位置位于上腔静脉（superior vena cava，SVC）与右心房的交界处或下段上腔静脉内，心包反折的上方。此处导管尖端周围的血流量最佳，可以防止导管内血栓形成，防止血管外注药、同时避免尖端进入心包腔，刺激心房壁引起心律失常甚至心包填塞。

目前尚没有一种方法可以作为确定中心静脉导管尖端位置的金标准。教科书推荐为12～15 cm［6］，没有性别、身高、体质量的区别。既往也有不少研究探讨如何预测中心静脉置管的合适深度，有些研究［7⁃10］得出的预测公式仅和身高有关，然而，也有研究［11-12］认为根据体表标志测量得出的置管深度预测更为准确。目前尚缺乏综合考量身高和体表标志测量等多种参数的预测公式。

本研究选择临床常用的经中路右颈内静脉（right internal jugular vein，RIJV）入路，在经食管超声心动图检查（transesophageal echocardiography，TEE）指导下确定CVC 的合适深度，结合患者的一般资料与体表测量距离，推断出我国成人的经中路RIJV 置管合适深度的经验公式，为今后临床工作中预测合适的中心静脉置管深度提供更理想的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过北京大学人民医院伦理委员会批准【2015PHB066】，研究对象或家属签署知情同意书。选择2015年1月-2016年11月行择期全麻手术，同时具有TEE 使用指征和中心静脉置管指征的患者。排除标准为：存在右颈内静脉置管禁忌证；TEE 检查禁忌证；前胸壁畸形、上腔静脉梗阻、已安装心内导线或起搏器，以及不同意参加本研究者。

1.2 实施方法

1.2.1 中心静脉穿刺 患者气管插管后，经口置入TEE 探头（GE Healthcare，6Tc⁃RS），将患者置于头低30°体位，右侧肩部垫高、头偏向左侧30～45°，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角（胸锁乳突肌三角）的顶点处触摸颈内动脉搏动，以动脉外侧0.5～1 cm 作为穿刺点，应用Seld⁃inger 法进行经中路右颈内静脉穿刺置管（成人双腔7F 或8F，中心静脉导管套装，美国Arrow Inter⁃national Inc.）。如试穿两次失败，在同一穿刺水平采用超声实时引导中心静脉穿刺，穿刺成功后置入导丝。

1.2.2 TEE 下确定导管固定位置 实验评估者将TEE 探头置于食道中段水平，旋转探头至90～130°，调整探头位置，获得食管中段双腔静脉切面。观察该切面，当导丝尖端的J 型钩出现在上腔静脉与右心房交界处时（图1），将导丝后退2～3 cm，至导丝尖端退出心包反折，用无菌标尺测量此时已置入血管内的导丝深度，作为固定导管的最终深度（说明：由于导丝是金属的，回声更强，因此定位时先以导丝为标志测量合适深度）。

1.3 观察指标 记录中心静脉导管固定深度，并收集患者的年龄、身高、体质量、BMI 及体表标志测量数据（图2）。根据文献［13］提示，中心静脉导管固定深度与穿刺点经右胸锁关节至胸骨角右缘的距离（即导管在体内走行的体表标志连线）密切相关，因此选择这个指标作为制定置管深度经验公式的变量。根据体表测量和身高推断固定深度的预测模型。本研究所有TEE 引导置管深度的确定和体表标志测量均由同一人完成（即第一作者），以避免因评估者不同而产生的偏倚。

图1 TEE 显示上腔静脉中回声高亮的导丝尖端Fig.1 Tip of the guide wire（shown with red arrow）expressed increased echogenicity in superior vena cava shown by transesophageal echocardiography（TEE）

图2 体表测量距离示意图Fig.2 Diagram of body landmarks used in the study

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件分析数据。正态分布的计量资料采用以表示。计量资料间的相关性用Pearson 相关系数（r）表示。相关系数及回归系数的显著性检验采用t检验。回归方程的显著性检验采用F检验。P＜0.05 相关系数或回归系数有统计学意义。F＜0.05 为回归方程有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究共纳入74 例患者，其中男49例，女25 例，年龄（23～80）岁，平均57.5 岁；ASA（Ⅱ～Ⅳ）级；包括心脏手术69例，大血管手术3例，泌尿外科手术1 例，骨肿瘤手术1 例。所有患者均在TEE 下完成右颈内静脉置管深度的测量，术中和术后未出现中心静脉导管相关并发症。在TEE指导下，经中路右颈内静脉置管的合适深度为（15.1±1.7）cm。身高、体质量、BMI 及体表标志距离与TEE 下固定深度的相关性见表1。

2.2 预测公式 应用多元线性回归分析后，将体表标志距离和身高纳入回归方程的变量，得到回归方程：固定深度（cm）=身高× 0.053＋（穿刺点经右胸锁关节至胸骨角右缘的距离）×0.518-0.72 cm（r=0.595，r2=0.354，P＜0.01，F≤0.05）。为方便临床医师记忆和应用，将回归方程进行简化，得到与回归方程非常近似的预测公式：固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺点经右胸锁关节至胸骨角右缘的距离）÷2（r=0.595，r2=0.354，P＜0.01，F≤0.05）。与回归方程相比，公式的拟合度无明显降低，简化预测公式与回归方程的差值在± 0.1 cm 内。根据本研究经验公式，通过身高和体表标志距离预测中心静脉置管深度的参考范围见表2。

表1 身高、体质量、BMI 及三种体表距离与固定深度的相关性Tabl.1 Correlations between the fixation depth and height，weight，BMI，or the distances of the body landmarks

表2 根据本研究经验公式，通过身高和体表标志距离预测中心静脉置管深度的参考范围Tab.2 Recommendation of optimal CVC placement using prediction formula generated with height and body landmarks

3 讨论

本研究在TEE 辅助下实时、直接地观察中心静脉导丝尖端的位置，进而确定导管的合适固定深度。最终通过多元线性回归分析，得到可靠性较好的预测我国成人经中路右颈内静脉置管的合适深度的预测公式，即固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺点经右胸锁关节到胸骨角右缘的距离）÷2。与最早的PERES 等［8］的计算公式：深度=（身高÷10）cm；段波等［9］通过观察心电图及术后胸部透视辅助定位确定的经中路右颈内静脉置管深度的计算公式：深度=（身高× 0.06＋4）cm；SHAH 等［7］经中路右颈内静脉置管深度的推断公式：深度=（身高÷15＋1.4 ± 1.47）cm（非瓣膜病患者）；以及同样通过TEE 获得的公式：深度=1.7+（0.07 × 身高）cm 相比，这些研究的推断的预测公式中仅纳入身高单一因素，未考虑相同身高的人由于体型的不同影响相应解剖结构的位置会有不同。目前，已有多项研究［11-12，14］认为沿中心静脉导管在人体内的走行进行体表标志的测量与最佳中心静脉置管深度密切相关。本研究将身高与体表测量距离相结合，纳入预测方程的变量包括两种变量，使置管深度的预测性进一步个体化，推广价值更大。

既往许多研究利用体表标志［13］、实时透视或术后胸片［14］、心电图［7］等间接判断导管尖端的合适位置，并提出相应的预测置管深度的方法。如KIM 等［13］利用导管的自然曲度在体表测量穿刺点到胸骨角水平的距离，通过术后胸片确认导管尖端的位置，认为该方法可以作为确定CVC 置管深度的参考。RYU 等［14］采用前入路进行RIJV 穿刺置管，亦通过术后胸片验证，认为测量穿刺点至右胸锁关节的距离加上术前胸片中测量的右胸锁关节至胸骨角的距离对预测中心静脉导管的固定深度可能有帮助。SHAH 等［7］利用导丝置入过程中心电图P 波形状的变化确定导管尖端的合适位置，推断出预测中心静脉置管深度的预测公式。这些研究中采用胸片、心电图等确认CVC 尖端位置的方法均为非直视下推断得到的。ANDRO⁃POULOS 等［15］利用TEE 指导导管尖端的最终定位，发现导管尖端位置的正确率高于体表定位及胸片定位，认为采用TEE 指导可以显著提高导管尖端位置的正确率。本研究采用TEE 指导最佳固定深度从而推断预测公式，数据更为可靠。

本研究纳入的患者多为行心脏手术患者，部分患者的术前超声心动图显示已有心脏结构性改变，如左心房和（或）左心室扩大，右心室扩大等。存在心脏扩大，特别是右心房、右心室扩大的患者可能导致上腔静脉与右心房的交界处向头侧或背侧移位，导致TEE 下导管的最终固定深度发生相应改变。今后的研究应扩大研究对象范围，增加研究例数，考虑更多混杂因素，得出更精确、更理想的预测目标人群经中路右颈内静脉置管的合适固定深度的模型。

本研究的预测公式未将患者性别纳入为变量。统计发现，男性患者身高为（169.9 ± 5.3）cm，女性为（159.4±6.1）cm；而男性患者的置管深度为（15.6 ± 1.4）cm，女性为（14.0 ± 1.7）cm。可见，性别对置管深度的影响主要来源于身高的不同，相同身高不同性别患者的置管深度可能并无明显不同。这一假设也需要增大样本量来进一步证实。

综上所述，利用经食管超声心动图可以有效地确定患者经右颈内静脉置管合适固定深度。研究推断的预测公式：“固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺点经右胸锁关节到胸骨角右缘的距离）÷2”可以为今后临床中个体化预测经中路右颈内静脉置管的合适固定深度提供一定的参考。